第三节肘关节类风湿性关节炎
在类风湿性关节炎中肘关节是经常受累的部位。在一项针对50名病人5～25年的调查中，34%的类风湿性关节炎患者有肘关节受累。其它的报道认为肘关节受累的发生率低可达10%～20%，高可达60%～70%。因此控制肘关节的病情显得非常重要。肘关节通常是双侧受累，但是占优势的一侧似乎更严重，而在类风湿性关节炎中肘关节单独受累也不少见。
一、肘关节的骨骼
肘关节由肱骨下端、尺骨和桡骨上端构成的复关节，包括肱桡关节、肱尺关节和桡尺近侧关节（图2-9-9）。
１．肱骨远端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一薄层骨板相隔。鹰嘴窝的下方内侧部称肱骨内髁，即肱骨滑车；外侧部称肱骨外髁，即肱骨小头。内外髁上部隆突部分称肱骨内、外上髁。内上髁为前臂屈肌总腱附着点，外上髁为前臂伸肌总腱附着点。滑车内嵴与内上髁之间为尺神经沟，有尺神经通过。内外髁与尺骨鹰嘴在肘关节伸直时三点在一条直线上，屈肘时则三点为一等腰三角形（图2-9-10）。
２．桡骨近端包括桡骨头、桡骨颈和桡骨结节。桡骨头与肱骨小头构成肱桡关节。桡骨结节为肱二头肌腱止点。
３．尺骨近端包括冠状突、鹰嘴及二者之间的半月切迹，与肱骨滑车构成肱尺关节。冠状突外侧有桡骨切迹，与桡骨头形成上尺桡关节，环状韧带包绕桡骨头，以利桡骨头在桡骨切迹内旋转运动。
肱桡关节由肱骨小头与桡骨关节凹构成，属球窝关节；肱尺关节由肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成，属滑车关节；桡尺近侧关节由桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹（和桡骨环状韧带）构成，属车轴关节。
二、韧带和关节囊
肘关节从整体说来，以肱尺部为主体，主要进行屈伸运动，因而关节囊的纤维层在前、后方薄弱，而两侧坚韧，分别形成三个侧副韧带。
１．桡侧副韧带自肱骨外上髁向下止于桡骨环韧带，能阻止肘关节内收以及桡骨小头向外、下方脱位（图2-9-11）。
２．尺侧副韧带（图2-9-12）位于尺侧，三角形，起自内上髁，作扇形向下止于冠突、鹰嘴以及二者之间骨面，半月切迹内侧缘上有一束纤维连结鹰嘴和冠突，称为Cooper韧带。
３．桡骨环韧带两端附着于尺骨切迹的前、后缘，连同切迹，组成一个完整的骨纤维环，此环上口大而下口小，容纳桡骨小头，故小头能在环内沿纵轴旋转而不易下脱。
４．肘关节囊：前面近侧附着于肱骨冠突窝和桡骨窝的上缘，两侧附着于肱骨内、外上髁的远侧，远侧附着于环状韧带和尺骨冠突的前面；后面近侧附着于鹰嘴窝底及其内、外侧缘，远侧终于尺骨滑车切迹两侧及环状韧带。桡骨头及尺骨冠突完全位于关节腔内，骨折后易于游离并造成关节腔内出血。鹰嘴骨折可使鹰嘴皮下滑液囊与关节腔相交通。肘关节囊的前后部分又分别称为关节前、后韧带，比较薄弱，对肘关节稳定的维持并不重要，但被肱二头肌腱及肱三头肌腱加强，关节囊的前后部分在肘关节屈伸时，因松弛形成皱襞和凹窝。肘关节囊渗液时，首先出现于肱三头肌腱两侧的肘后内、外侧沟，瘘管也多于此处形成。
三、肌肉和血管
肘关节远侧的内侧面有肱二头肌止腱、肱肌止腱附着；肘关节近侧内侧面有肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌的起腱附着。肘关节的远侧外侧面有肱三头肌止腱，肘肌止腱附着；肘关节的近侧外面有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌的起腱附着。这些肌腱互相交叉重迭，之间均有腱膜、肌间膜、滑液囊。
肘关节周围滑液囊较为恒定的有①鹰嘴皮下滑液囊，位于肘后皮肤和尺骨鹰嘴后面之间；②肱三头肌腱下滑液囊，位于肱三头肌腱止端深面，在该肌腱和尺骨鹰嘴的上面之间；③肱二头肌桡骨滑液囊，肱二头肌腱止于桡骨粗隆的后半，在该肌腱止端和桡粗隆前半之间经常有一滑液囊。
肘部前方有桡动脉和正中神经通过，经肱二头肌筋膜下进入前臂。肘关节周围的血管网，由肱动脉、尺动脉及桡动脉的九条分支在肘关节前后吻合而成；尺侧下副动脉的前支与尺侧反动脉后支吻合；桡副动脉与桡返动脉吻合；中副动脉与骨间返动脉吻合，构成肘关节周围丰富的侧支循环血管网。
（一）病因：
同周围型类风湿性关节炎。
（二）病理：
表现为肘关节对称性关节囊增厚，关节腔积液，关节周围密度增高，有时可在软组织内发现略高密度的类风湿结节。关节间隙狭窄尽管可在整个关节发生，但肱桡关节处特别容易发生。关节面的囊性变和骨侵蚀在发病的后期可见到，桡骨头部和肱骨远端的骨侵蚀和畸形最典型，可由显著的囊性变而发生骨折。更严重者可出现肱骨、尺骨和桡骨广泛性骨溶解，关节脱位，导致肘部残疾。
针刀医学对该病的认识与“周围型类风湿性关节炎”一节相同。
肘关节双侧受累，关节的临床表现可有不同，但由于关节的屈伸受到限制，关节活动不便常可见到。在疾病早期可见到由于肘部滑膜增生和滑膜炎造成的屈曲痉挛，并可在肱骨外上髁后方，桡骨头近端形成肿块，鹰嘴旁沟常被肥厚的滑膜湮没。在桡肱关节处可触到滑膜增厚、充实，表现为滑膜炎。更多的临床表现为桡骨头部至鹰嘴的关节外侧有疼痛、压痛和肿胀，伴随有滑膜囊性变、软组织硬块并压迫周围神经、鹰嘴旁结节和粘液囊炎。X线照片显示关节囊增厚、关节间隙狭窄、关节腔积液、骨侵蚀、骨囊性变甚至关节脱位。
依据临床表现和X线照片可作出准确的诊断。
与周围型类风湿性关节炎相同。
一、针刀治疗（图2-9-13、2-9-14）
1．对急性期患者，应作如下三项治疗。
１）避开肘关节的神经和血管，在关节囊周围选择数点刺入，然后转动刀口线，与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，松解关节囊，再以手法屈伸关节，使关节内炎性液排出，降低关节张力；
２）以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针刀，将肘关节周围软组织松解；
３）调节肘部的电生理线路，在以下四个位点进针刀，作纵向剥离。
①在臂外侧下段，肱骨外上髁上方，肱桡肌的起始部，肱三头肌外缘所确定的位点作沿平行于肌肉纤维、神经和血管的走向进针刀，纵向剥离。此处有桡侧副动脉，肱动脉分支，分布着臂背侧皮神经和桡神经肌支，注意不要伤及这些结构。
②在肱骨外上髁与桡骨的关节部的桡侧，桡侧伸腕长肌起始部，肱桡肌的外侧所确定的位点作纵向剥离，避开桡返动脉及支配该处肌肉的桡神经和前臂背侧皮神经。
③在第一、二掌骨之间，第二掌骨桡侧之中点，第一背侧骨间肌中这个位点作纵向剥离，避开桡动脉的掌背动脉及分布于此的桡神经浅支和正中神经肌支。
④在伸指总肌和固有小指伸筋之间（屈肘，掌心向下时，则在伸指总肌的桡侧）作纵向剥离，避开背侧骨间动脉、前臂背侧皮神经和桡神经的肌支。
2．针对晚期，特别是已发生软组织严重粘连、挛缩、强直的患者，应作如下治疗：
1）在肘关节背面，尺骨鹰嘴正上方约lcm处定点，针刀和肱骨滑车背面呈90°角刺入，将三头肌肌腱从骨面上铲起，同时，在骨面和肌腱处摆动刀锋进行剥离。
2）在肱骨外上髁下缘约0.5cm处，桡侧腕伸肌腱和桡肱肌腱间隙处进针刀，摆动针体，将两肌腱膜疏剥至针刀运动无阻力为度。
3）在尺骨鹰嘴尖部中间紧贴鹰嘴上缘进针刀，将深筋膜铲起松开。然后深入鹰嘴下缘、鹰嘴窝方向，切开剥离，将鹰嘴下滑液囊切开。
4）在肘内侧，肘横纹上约0.5cm正中位置定一点，可摸到肱二头肌的腱索，用拇指将二头肌腱索一侧边缘掐下，直至达骨面，此时将刀口平面紧贴拇指指甲刺入，穿过皮肤即到骨面，然后将拇指放开，先纵行剥离，再横行剥离，将肘内侧深筋膜铲起即可。
二、手法治疗
在以针刀松解肘部关节囊及周围软组织后，以手法屈伸这些关节，幅度逐渐加大，最后过度屈伸这些关节，使关节囊彻底松开，炎性液排出，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。
针刀剥离关节后，在肘关节内侧的肱二头肌腱处，从近端向远端提拿肱二头肌腱，使皮下各种软组织的互相粘连完全松开。后在尺骨鹰嘴处，沿肱三头肌腱索提拿肱三头肌腱。在肱骨外上髁处，沿肱桡肌方向向远端提拿，并注意用手法将桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌疏剥开。在肱骨内上髁处将旋前圆肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌剥离开来。
三、药物治疗
见本章第一节。
四、康复治疗
患者做屈肘、伸肘运动，屈肘和伸肘时都应达到关节运动的最大限度，每天屈伸次以上。
也可手持不太重的物体锻炼关节及其相关肌肉，以保持关节的功能。
五、护理
与常规护理方法相同。
第四节肩关节类风湿性关节炎
在类风湿性关节炎肩关节受累比较常见，可见关节肿胀、疼痛和运动受限。盂肱关节和肩锁关节最易受累，关节间隙狭窄，关节发生骨化、骨侵蚀甚至半脱位，典型征象为运动受限以及喙突外下方及周围压痛。由此发生的残疾也比较常见。
（一）肩关节的骨端结构
肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成。两关节面均覆盖一层关节软骨。肱骨头较大，关节盂浅小，呈椭圆形，周围有纤维软骨形成的盂唇使关节盂稍加深加大，但仅能容纳关节头l／4～1／3。因此，肩关节的运动范围较大，但稳固性较差，临床上易发生肩关节脱位。
(二)关节囊和韧带（图2-9-15）
关节囊薄而松弛，附着于关节盂的周缘、喙突根部和肩胛骨颈；在肱骨侧包绕解剖颈，内侧可达外科颈。纤维层被下列腱纤维加强：上、下部分别由冈上肌肌腱及肱三头肌长头腱加强；前、后部分别由肩胛下肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱加强。关节囊下壁最为薄弱，肩关节脱位时，肱骨头常从下壁脱出。关节囊内有肱二头肌长头腱通过。
肩关节的韧带主要有盂肱韧带，位于关节囊前壁内面，有加强关节囊前壁的作用。喙肱韧带，自喙突根部的外侧缘斜向外下方，达肱骨大结节的前面，此韧带加强关节囊上部，而且有限制肱骨向外侧旋转和防止肱骨头向上方脱位的作用。
在肩关节上方，喙肩韧带与喙突、肩峰共同形成一弓状骨韧带结构，称为喙肩弓，可防止肱骨头向上脱位。
(三)血液供应与神经支配
肩关节的血液供应主要来自肩胛上动脉和旋肱前、后动脉的分支，神经来自肩胛上神经和腋神经的分支。
1．病因
同周围型类风湿性关节炎。
2．病理：
最初表现为肩关节疼痛，活动受限，中晚期则表现为肩关节间隙狭窄，关节面不规则，骨硬化，关节面肱骨头侧以及肩锁关节锁骨端肩峰和喙锁关节的骨质侵蚀。若出现肩关节间隙变窄，伴关节半脱位，预示着有肩袖撕脱的可能。其根本病理变化是炎性液渗出，侵入肘关节囊和关节面，使关节的代谢障碍，内压力急剧增加，最后导致关节囊硬化、钙化。
肩关节受累常见，其中盂肱关节、肩锁关节最易受累，其典型征象为运动受限以及喙突外下方及周围压痛。盂肱关节损害引起的残疾并非不常见，可有疼痛、压痛和运动受限等症状。显著的软组织肿胀可导致肩峰下滑液囊囊肿，关节滑液的破裂可导致临床症状的急性恶化。肩锁关节表现出疼痛、压痛，可直接触及和软组织肿胀，临床表现比盂肱关节更常见。而这两个关节的改变和喙锁韧带的附着点的异常以及上部肋骨的骨化可在同一个患者中出现。X线显示肩锁关节双侧或单侧的异常都可见。软组织肿胀先于关节与软骨下骨质疏松和骨侵蚀发生，而且主要发生在锁骨，这是早期症状。接着锁骨发生更大的侵蚀性改变，肩峰可见进展性广泛性骨化、韧带和关节结构的破坏以及关节半脱位。关节变得更宽，侵蚀的锁骨有不规则轮廓或光滑的突起。骨的重构可导致明显的关节间隙狭窄。喙锁关节和胸锁关节的病变不如以上两关节常见，但也并非罕见，基本的病理变化大致和盂肱、肩锁关节相似。
最先表现为盂肱关节、肩锁关节受累，典型征象为运动受限以及喙突外下方及周围压痛。肩锁关节表现出疼痛、压痛、可直接触及和软组织肿胀，临床表现比盂肱关节更常见。软组织肿胀先于关节与软骨下骨质疏松和骨侵蚀发生而且主要发生在锁骨。锁骨出现更大的侵蚀性改变，肩峰可见广泛性骨化、韧带和关节结构的破坏以及关节半脱位。关节变得更宽，侵蚀的锁骨有不规则轮廓或光滑的突起。骨的重构可导致明显的关节间隙狭窄。
与周围型类风湿性关节炎相同。
一、针刀治疗（图2-9-16）
1.对急性发作的患者，应作如下三项治疗。
１）避开肩部的神经和血管，按针刀常规操作方法进针刀，在关节囊周围选择数点刺入，然后转动刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开一至二刀，松解关节囊，以使关节内张力降低；
２）以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针刀，将肘关节周围软组织松解；
３）调节肩部的电生理线路，取以下三个位点纵向剥离。
①在肩关节后下方，肩胛骨外侧缘，三角肌后缘处进针刀，刀口线和冈上肌纤维平行纵向剥离，避开下层的大圆肌和旋后动脉。深部还有腋神经以及传递感觉的臂背侧皮神经、臂内侧皮神经及肋间神经外侧皮支。
②在肩胛骨肩峰的后下际，即肩关节的后方的位点进针刀，刀口线和冈上肌纤维平行，作纵向剥离，此处上层是三角肌，下层是冈下肌，有旋后动脉、胸肩峰动脉和肩胛上动脉合成的动脉网，由肩胛上神经和臂背侧皮神经传递感觉。
③在肩峰与肱骨大结节之间的凹陷处，三角肌上部中央处进针刀，刀口线和上肢纵轴平行，作纵向剥离，此处有旋肱后动脉、肩胛上动脉、胸肩峰动脉等围成的动脉网，由臂外侧皮神经（来自腋神经）及后锁骨上神经控制感觉。
2．针对中晚期或慢性期患者，特别是已经发生关节强直的，需作如下治疗：于肩关节前、上、后处各取一点（分别位于肩峰及其后2～3cm、4～6cm处）将针刀刺入，刀口线与上肢纵轴平行刺入关节囊，将关节囊切开数刀，然后深入关节腔并沿关节间隙摆动，剥离粘连组织后出针。
二、手法治疗
在以针刀松解肩部关节囊及周围软组织后，医生握住患肢前臂及肘关节，由助手将其右手伸入患侧腋下固定，两人配合作对抗牵引及摆动肩关节，然后使肩关节尽量外展。使关节囊彻底松开，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。但如肩关节已经强直，手法不宜过猛，应随针刀治疗多次使用手法，才能使关节功能恢复。
三、药物治疗
见本章第一节。
四、康复治疗
坚持运动肩关节，旋转、摆动手臂，保持关节的松弛状态，保持关节的活动功能。
五、护理
与常规护理方法相同。
第五节髋关节类风湿性关节炎
在类风湿性关节炎中髋关节的累及较多见，但远少于膝关节受累。早期表现通常不明显，关节面狭窄为最典型的临床表现，髋关节的改变可随着类风湿性关节炎病程的延长而出现。股骨侵蚀和囊性变、骨质硬化和肌萎缩等在中晚期也较常见。严重时可导致股骨破坏，严重影响关节的运动，导致残疾的形成。
一、髋关节的骨骼（图2-9-17、2-9-18）
髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈和粗隆部分。
1.髋臼：系由髋骨、坐骨和耻骨三骨汇合而成，位于骨盆的两侧，髋臼的开口斜向前、向外和向下。软骨面略呈马蹄形，边缘部分较厚，中央部分较薄。髋臼周缘上有纤维软骨形成的关节盂唇加深了髋臼的深度，可容纳股骨头的2/3，且与股骨头之间有潜在的强大真空吸引作用。这些都加强了关节的稳定性。
2.股骨头：略呈多半个球状，当股骨头在髋臼内旋转时，只是在中立位负重的条件下才取得最大的适应和接触面积。除圆韧带进入处均被软骨所覆盖，股骨头中央部分的软骨较厚，周缘部分较薄。软骨下为一层致密骨，厚约5～8mm，其余部分为不同类型的骨小梁。
3.股骨颈：为一管状结构，横断面略呈扁圆状，内下方皮质骨最坚厚，颈中心几乎中空。股骨颈连接股骨头与股骨干，形成两个角度，颈干角和前倾角。股骨颈与股骨干之间所形成的角度，称为颈干角。由于股骨颈及颈干角的存在，使粗隆部及股骨干远离髋臼，以适应髋关节大幅度活动的需要。下肢在中立位时股骨头居前，股骨颈向前倾斜，与冠状面形成一个角度，称为前倾角。
4.股骨近端的内部骨结构
股骨近端的内部骨结构完全适应生理应力的要求。股骨头主要承受压缩应力，因而骨小梁由股骨头周边沿压缩合力的方向下行，汇合至内侧骨皮质，形成最大的一组骨小梁，称为主要抗压缩骨小梁。另一方面，由于股骨头和股骨颈亦承受剪应力，从而于颈上方产生张力，因而有一组骨小梁由外侧骨皮质沿张力方向延伸至内侧皮质，称为主要抗张力骨小梁。两组骨小梁约呈60°交叉，两组交叉之间承受应力最小，故骨小梁亦减到最少程度，此区称为Nard三角。在此两组骨小梁之间，分别有次要抗压缩骨小梁和次要抗张力骨小梁。由大粗隆下行至外侧骨皮质有一组骨小梁，称粗隆部骨小梁。
股骨距是股骨干后内侧骨皮质的延伸。位于股骨颈与股骨干连接部的后内方，为多层致密骨构成的纵行骨板。上极与股骨颈的后侧骨皮质衔接，下极与小梁粗隆下方的股骨干后内侧骨皮质衔接，并与两组主要骨小梁亦多有密切连接。
二、关节囊与韧带
关节囊近侧附着于髋臼边缘、髋臼盂缘及髋臼横韧带，远侧在前面止于转子间线，向下达于小转子，后面在转子间嵴内侧约1.25cm，相当于股骨颈外中1/3交界处，故股骨颈前面全部皆在关节囊内，而后面只有内侧2/3在关节囊内。分隔股骨头与股骨颈的骺软骨板横行，并整个位于关节腔内。关节囊的纤维由浅层纵行纤维及深层横行纤维构成，后者构成一个围绕股骨颈的坚韧轮匝带；部分纤维呈螺旋形、斜形或扭转。关节囊的厚度并非一致，在髂股韧带的后面显得特别坚厚，而在髂腰肌腱下则显得薄弱，甚至部分缺如，但在此处有髂腰肌腱加强。关节囊后部纤维方向朝外，横过股骨颈的后面，但并不直接附着其上。有一部分滑膜突出于关节囊的外下，因为闭孔外肌腱正好由股骨颈的下部越过，这个突出的滑膜部分犹如闭孔外肌腱下的滑膜囊。在髂腰肌腱的浅面有股动脉，动脉的外侧为股神经，沿髂肌前面下降，覆以髂筋膜，与髂腰肌同位于肌腔隙中。股动脉的内侧为股静脉、卧于耻骨肌上，这三个组织均与关节囊贴连。至股骨颈的动脉大部分在关节囊的后方附着部进入，只有极少部分由股骨头韧带进入。
髂股韧带起于髋臼上缘的髂骨前下棘，跨越关节囊前方，分两股经关节前方，向外下方分别止于股骨颈基底部前方及小粗隆前方。关节囊前下方有耻股韧带，与关节囊相融合。后方有坐股韧带。韧带之间形成薄弱区，遭受外力时，股骨头可经由此薄弱区脱出。髋臼横韧带位于关节囊内，横跨髋臼切迹。圆韧带为关节内韧带，由髋臼进入股骨头，为滑膜所包裹，有供给血液及稳定股骨头的作用。
1．病因
同周围型类风湿性关节炎。
2．病理
早期髋关节持重面双侧对称性狭窄为最典型的病理变化。股骨头和髋臼的软骨层缺失或变薄，股骨头沿股骨颈轴线向内侧移位。随着病情的进展，关节腔可完全消失，股骨头和髋臼突入骨盆。股骨头、颈出现骨质侵蚀及囊性变，可伴有不规则骨质硬化和增生，晚期关节间隙完全消失，产生纤维性强直。
髋关节的累及较多见，但远少于膝关节受累。早期表现通常不明显，患者常诉腹股沟部不适，其次是臀部或膝关节疼痛，肿胀和压痛少见，只能靠步态与关节活动受限来判断有髋关节病变。
髋关节的改变可受病程和严重程度的影响而产生不同的临床表现。疼痛、压痛、下肢变短、步态异常、关节活动范围减小，特别是内旋、外展都是可观察到的症状。可见关节前部的软组织肿胀，转子变大。随着疾病的慢性进展和严重程度的增加，可发生肌萎缩、骶骨邻近类风湿性结节和由滑膜囊肿而形成的腹股沟硬块。
由于髋关节持重面变窄，股骨头、颈的骨质侵蚀和硬化，肌肉萎缩，关节运动范围严重受限。晚期还有股骨头破坏，关节腔消失，股骨头和髋臼突入骨盆，这些可导致患者形成残疾。
早期临床症状不明显，可依据步态与关节活动受限来判断有髋关节病变。腹股沟部不适，臀部或膝关节疼痛可作为辅助依据。X线照片显示髋关节持重面对称性狭窄，股骨头向内侧移位，股骨头、颈出现骨质侵蚀及囊性变等特征，可得到较为准确的诊断。
同周围型类风湿性关节炎。
一、针刀治疗（图2-9-19）
(一)对急性期患者，应作如下三项治疗：
1．避开髋关节周围的神经和血管，在关节囊周围选择数点刺入，然后转动刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，再横向剥离，松解关节以使关节内张力降低；
2．以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针刀，将髋关节周围软组织松解；
3．调节髋关节的电生理线路，在以下四个位点作纵向剥离。
⑴在第二、三腰椎棘突间，脊柱外方约一寸五分处作纵向剥离，此部位上层为腰背筋膜和骶棘肌，下层为背最长肌，腰动脉的后支和腰神经后支分布在此，进针刀时应避开。
⑵在臀部大腿外侧，大转子与髋臼关节上缘中间之后部（股骨大粗隆、坐骨结节和髂后上棘连成的三角形的中间部）作纵向剥离。此部位上层为臀大肌，下层为臀中肌，内方深部为坐骨神经，坐骨大孔处分布着臀上动脉、臀上神经、臀下神经和臀中皮神经。
⑶在股骨外侧，股外侧肌与股二头肌之间，髌骨下缘上七寸作纵向剥离，此处有旋股外侧动脉和股外侧皮神经。
⑷在股骨前内下部，股骨内上髁上两寸，缝匠肌与股内侧肌之间这个位点作纵向剥离，此处有膝上内动脉，分布着隐神经和股神经前皮支与肌支。
(二)对晚期特别是已发生关节强直的患者，应作以下治疗：患者侧卧，用Ⅱ型针刀于髋关节处取三点进针，对伸直型强直分别取股骨大转子与髂前上嵴连线的中点、股骨大转子纵行向上3～5cm处、以及以股骨大转子为圆心，以大转子到髂前上嵴距离的二分之一为半径作圆，在与大转子上3～5cm点的连线呈30°夹角处定一点(图2-9-20)；而对屈曲型强直则分别取股骨大转子与髂前上嵴连线的外侧三分之一处、大转子纵行向上3～5cm处及与前点对称的点。针刀刺入后沿骨面向各个方向滑动，到达关节间隙后将关节囊切开2～3点，然后继续深入关节腔，将刀口沿关节间隙摆动，充分剥离粘连后，出针。
二、手法治疗
患者仰卧，医生一手下压髂前上棘，另一手挽住患侧膝关节上方后侧使其髋关节屈曲，反复5～6次，但不可强行大幅度增加髋关节屈曲度。然后让患者俯卧，助手压住患侧臀部，医生拉住患侧膝关节上部，使髋关节后伸，此时助手下压患侧臀部，两人用弹性方法上拉和下压，不可强行按压和牵拉(对股骨已骨质疏松者,则不可用此手法，以防骨折)，反复5～6次即可。此手法结束后，助手仍然压住患侧臀部，医生手挽住患侧膝关节上部，使患肢外展内收到适当的角度，反复5～6次。通多次松动，可解除髋关节周围韧带、肌肉、关节囊的变性和钙化，使关节张力减弱，逐渐软化，直至恢复其功能。
三、药物治疗
见本章第一节。
四、康复治疗
术后每日需嘱患者主动进行髋关节的屈伸锻炼，防止关节周围的软组织挛缩，以恢复关节的功
能。
五、护理
与常规护理方法相同。
第六节膝关节类风湿性关节炎
在类风湿性关节炎中膝关节最易受累，单独发病率也很高，并且常常导致残疾。主要病理变化是滑膜炎、关节腔积液，造成膝关节疼痛和行动不便，晚期可有关节强直。因而控制和治疗膝关节的病症显得十分重要。
一、膝关节的骨端结构（图2-9-21）
膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。
股骨下端膨大，为内髁及外髁，其间为髁间窝，内髁之横径较外髁者长，而纵径(前后径)则较外髁为短。内外髁之软骨面与胫骨上端者相关节，其前方两髁之间软骨面则与髌骨之后软骨面相关节。
胫骨上端亦膨大成为胫骨髁，其关节面较为平坦，称为胫骨平台，略向后倾斜，在胫骨内外髁之间骨质粗糙，其上突出部分为髁间隆突，在其前后各有一窝，即髁间前窝和髁间后窝，在胫骨外髁之外下面有一关节面，与腓骨头构成关节，不与膝关节相通。
髌骨略里三角形，尖端向下，被包于股四头肌肌腱内，其后方为软骨面，与股骨两髁之间的软骨面相关节，其下极为粗糙面，在关节以外，髌骨后方之软骨面有两条纵峭。中央嵴与股骨滑车的凹陷相适应，并将骸骨后之软骨面分为内外两部分，内侧者较窄厚，外侧者较扁宽。内侧峭又将内侧部份分为内侧面及内侧偏面，髌骨下端通过髌韧带连于胫骨结节。
股骨头中心至股骨髁间的连线呈6°的向外倾斜夹角，女性者由于骨盆较宽，此外倾角也较男性者为大。在直立位时，股骨之机械轴并非完全垂直于地面，而是与垂线之间有30的夹角。胫骨纵轴与股骨之机械轴约为一直线。因此，股骨干与胫骨干之间存在一外翻角，即正常之膝外翻。
二、关节囊和韧带
膝关节囊极为宽大而松弛，可分为四壁，前壁就是股四头肌腱、髌骨和髌韧带；外侧壁的上缘附着在股骨外侧髁关节边缘的上方，下缘附着在胫骨外侧髁的关节面下缘；内侧壁的上缘附着在股骨内侧髁关节面的边缘，下缘附着在胫骨内侧髁关节面下缘；后壁最短上缘附着在股骨髁间线，下缘附着在胫骨髁间窝的后缘。关节囊的滑膜层面积远远超过纤维层，因此关节囊的滑膜层或形成皱襞，或从纤维层的薄弱处突出为滑液囊。关节囊的滑膜层于髌骨下方的两侧向后突入关节腔内，形成一对滑膜皱襞称为翼状皱襞。两侧的翼状皱襞向上方逐渐愈合成一条带状的皱襞称为髌滑膜襞，经关节腔斜达股骨髁间窝的前缘。翼状皱襞和髌滑膜襞的两层滑膜间夹有脂肪，充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间的脂肪组织称为髌下脂肪垫。髌韧带在膝关节的前部，为股四头肌的延续部分，上方起自髌尖和髌关节的下方，向下止于胫骨粗隆。
在膝关节之内、外及后侧均有关节外韧带保护和加强，内侧之侧副韧带起自股骨内上髁内后方深层，扁而宽，很强韧，其深部为关节囊韧带之中三分之一，称为侧副韧带深层。外侧副韧带起于股骨外上髁，经过关节间隙时，有腘肌腱将其与外侧半月板隔开，止于腓骨头。后外方有弓形韧带，起自腓骨头，上行分为二束，外束与腘肌腱同止于股骨外髁，内束覆盖于腘肌之后上部，止于胫骨后面。
滑膜外的交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。前交叉韧带自胫骨髁间前窝，斜向外后上方，呈散开状止于股骨外髁内侧面的后部，后交叉韧带自胫骨髁间后窝斜向内前上方，止于股骨内髁的外侧面，二者相互交叉，膝关节滑膜在交叉韧带处，自后向前绕经交叉韧带形成反折，将膝关节后方隔开，因此，膝关节内外侧仅在前方沟通。
半月板夹于股骨、胫骨内髁以及股骨、胫骨外髁之间的内、外侧，是一纤维软骨组织，其水平面为半月形，而切面为楔形。内侧半月板之前角附于前交叉韧带旁，后角则附于胫骨棘后方的凹陷部，侧方与关节囊紧密相连；外侧半月板较小，前角附于前交叉韧带的外侧边缘，而后角则附于胫骨棘后方凹陷，紧靠后交叉韧带，其侧方虽与关节囊通过短纤维相连，但与外侧副韧带隔开，后外侧面与腘肌腱相邻，并在二者之间有一滑囊，内外侧半月板在前方藉横韧带相连。内、外侧半月板之后缘分别有半膜肌及腘肌附着，依靠肌肉的作用可牵拉有关半月板后移。
1．病因
同周围型类风湿性关节炎。
2．病理
早期关节囊增厚，关节腔积液，表现为髌上囊、腘窝及髌骨下脂肪间隙密度增高，进而关节间隙狭窄，关节边缘骨侵蚀，关节面下方出现囊性变。随着病变的发展，也可出现关节面硬化及周围骨质增生，晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
膝关节是最常受累和致残最多的关节之一。滑膜的肥厚及积液常见，临床症状包括关节僵硬、疼痛，行走及坐椅、起立困难。髌骨下压痛及肿胀提示滑膜炎的存在。在膝关节病变数周后，股四头肌可发生萎缩而迅速影响伸膝功能，后期并发症有屈曲挛缩、外翻、畸形和程度不等的韧带不稳定。膝关节腔内积液，可使屈膝时腔内压力增高，此时积液被挤入关节后侧的腓肠肌—半膜肌滑液囊，致使此滑液囊向腘窝腔扩大而形成腘窝囊肿，又称Baker囊肿。此处可触及有弹性的软组织肿块，患者主诉有膝后疼痛和发胀，偶尔囊肿生长迅速或分隔破裂，可引起假性血栓静脉炎。
关节腔内小量积液时可有“膨出征”（右手掌沿膝内侧向上压迫时，积液流向外侧，内滑膜囊出现凹陷。以左手掌沿膝外侧向下按压时，内侧凹陷消失并又露出膨胀），但积液多时此征消失。正常膝体温较大腿小腿为低，即“凉骸征”。体检时以手触骸骨、大腿及腓肠肌，如温度相等即凉骸征消失，提示炎症存在。膝关节炎时病人为求舒适易于取膝屈曲位，时间久后加以四头肌萎缩，形成挛缩畸形。
滑膜肥厚、滑膜炎、关节腔积液为早期症状。进而表现为关节间隙狭窄，关节边缘骨侵蚀，关节面下囊性变。积液被挤入关节后侧的腓肠肌—半膜肌滑液囊，使此滑液囊向腘窝腔扩大而形成腘窝囊肿。随着病变的发展，也可出现关节面硬化及周围骨质增生，晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。
同周围型类风湿性关节炎。
一、针刀治疗（图2-9-22、2-9-23）
(一)对急性期患者，应作如下三项治疗：
1．避开膝关节的神经和血管，在关节囊周围选择数点刺入，然后转动刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，再横向剥离，松解关节以使关节内张力降低；
2．以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针，将膝关节周围软组织松解；
3．调节下肢的电生理线路（见“周围型类风湿性关节炎”一节）。
(二)对中晚期或慢性期患者，特别是已发生关节强直的，需作以下针刀治疗：
1．分别在沿髌骨左右两侧缘中点垂直进针刀，穿过皮肤后，进行切开剥离。然后倾斜针体，将筋膜和侧副韧带剥离。
2．在髌骨上缘正中位置选一点，垂直进针刀，达骨面后将针体倾斜，和股骨干成50°角进行切开剥离，将髌骨上缘下面的粘连处全部松开，然后将针刀向相反方向倾斜，和髌骨面成40°角，刺入髌上囊下面，进行广泛的通透剥离。
3．针刀和髌韧带垂直刺入达髌韧带下面，倾斜针体，和髌韧带平面约成l5°角，将髌韧带和髌下脂肪垫疏剥开来。然后将针体向相反方向倾斜，将另一侧髌韧带和脂肪垫疏剥开来。最后在髌骨下三分之一处的两侧边缘各取一点，垂直进针刀达骨面，将针体向髌骨外倾斜，将翼状皱襞松解。
二、手法治疗
在以针刀松解膝关节囊及周围软组织后，以手法弹压下肢，使关节囊及肌肉、韧带彻底松开，降低关节内张力，必要时绷带屈曲固定关节3～5小时，使关节恢复活动功能。
三、药物治疗
见本章第一节。
四、康复治疗
手术后让患者在床上自主锻炼，患肢伸屈，幅度逐渐增大，次数逐渐增多。15天后每天屈伸次以上，并以手法按摩。包括揉拿、掌揉、切击、推抚及被动屈曲和伸直患肢等。隔天一次，一般30～40天痊愈。
五、护理
与常规护理方法相同。
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