患者翁女士，年龄32岁，已婚，育有1子。
主诉：继发性痛经3年，进行性加重1年。
现病史及一般情况现病史：患者既往月经规律，周期30天，经期3~4天，经量中等，无痛经。3年前出现经期下腹部坠胀痛，伴腰骶酸胀，月经周期、行经时间不变，经量较前稍增多，口服布洛芬缓释胶囊可缓解，行盆腔B超检查提示右卵巢内囊性包块，大小约3×2×2cm3,考虑“巧囊”，CA检查未见异常升高。无尿急、尿频、尿痛，无腹胀、腹泻、便秘，无阴道异常出血、排液。随后每年复查盆腔B超，囊肿未见增大，未做特殊处理。1年前痛经加重，口服布洛芬缓释胶囊后不能缓解，医院行盆腔B超检査提示右附件区囊性包块，大小约5.3×4.0×4.1cm3，考虑“巧囊”，未做特殊处理。后痛经进行性加重，半月前月经来潮前3天出现下腹胀痛，月经来潮后腹痛加重，伴大便时肛门坠痛，放射至会阴及大腿内侧，月经结束后疼痛逐渐缓解。3天前我院就诊，盆腔B超检查提示：右附件区见7.5×7.3×6.1cm3大小囊性包块，内见密集点状强回声反射，左附件区可见4.1×3.2×3.1cm3大小囊性包块，内见密集点状强回声反射，考虑双侧卵巢巧克力囊肿。CA：U/ml。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、精神疾病，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏。
月经史、婚育史：初潮13岁，3-4/30天，末次月经：-05-23，量中等，有痛经，无血块。26岁结婚，配偶体健。1-0-0-1，5年前足月顺产一子，现体健。平素无避孕措施。
家族史：父母均体健，否认家族性遗传病。
入院查体及诊断T36.9℃，P次/分，R20次/分，Bp/82mmHg，发育正常，营养良好，面容正常，神志清醒，查体合作。心肺腹查体未见异常。妇科检查：外阴：经产式；阴道：通畅，粘膜光滑，无异常分泌物；宫颈：常大，光滑，无举痛；宫体：前位，常大，光滑，质中，活动欠佳，无压痛；附件：右附件区触及一直径6cm囊性包块，活动度差，无压痛，左附件区片状增厚，无压痛，未触及包块。
诊断：卵巢肿瘤（双侧）。
手术治疗入院后完善相关检查，患者无生育要求，手术指征明确，无禁忌证。于-06-10行腹腔镜探査术，术中见：子宫及双附件与肠管广泛粘连，道格拉斯窝完全封闭，分离粘连，见子宫常大，外观无异常，左侧卵巢及双侧输卵管无异常，右侧卵巢增大呈6×5×5cm大小，囊性，包膜完整，与盆壁紧密粘连，右侧输卵管2/3疏松包裹。左侧卵巢增大约4×4×3cm大小，囊性，包膜完整，与盆壁粘连，左侧输卵管2/3疏松包裹。行双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔深部异位病灶切除+广泛性肠粘连松解术。术后病理回报：双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，盆腔子宫内膜异位病灶。
术后诊断：子宫内膜异位症：卵巢型，深部浸润型（IV期84分）。
术后管理该患者无再生育计划且手术确诊为子宫内膜异位症IV期84分，和患者充分沟通后决定，使用药物长期管理预防复发。即GnRh-a（戈舍瑞林）6周期（每28天一周期）+反添加治疗，之后再连续口服地诺孕素6月~12月。该患者术后第1天，即月经周期第18天给与第1周期GnRh-a治疗。皮下注射后第12天出现阴道出血，同月经量，无腹痛，持续14天停止。第一周期GnRh-a治疗后半月出现潮热、出汗、烦躁。第2周期GnRh-a治疗时，复查盆腔B超未见异常，CA：20.6U/ml，同时给与口服替勃龙片（1.25mgqd）反添加治疗，直至GnRh-a第6周期注射结束后28天。给与反添加后患者潮热、出汗、烦躁等症状明显缓解。第6周期GnRh-a治疗结束后2月月经来潮，经量同既往月经量，经期7天，无腹痛及腰骶部不适，月经周期第2天开始口服地诺孕素2mgqd。月经干净后复查盆腔B超未见异常，CA：10.8U/ml。目前已连续口服地诺孕素5月，口服第2月出现闭经，测血FSH：5.6mIU/ml，LH：6.0mIU/ml，E2：58pg/ml。
预计在口服地诺孕素半年后和患者再进一步沟通，并综合进行评估（治疗的有效性和副作用），结合患者意愿、有无再生育需求、决定是否停药或继续药物治疗。
讨论子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在了子宫腔以外的部位种植生长，并且反复出血，引起症状，简称内异症。
近年来，随着对子宫内膜异位症发生、发展及诊治进一步的认识，子宫内膜异位症的治疗从过去的以手术治疗为主转变为：长期药物管理，尽量减少手术次数，保护卵巢功能的综合治疗。
本病例患者为育龄期女性，已完成生育，现无生育要求，主要症状为痛经，盆腔B检查双侧卵巢囊肿，CA中等程度升高，有手术指征，手术方式选择腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除+盆腔子宫内膜异位病灶切除，保留卵巢。术中见盆腔粘连严重，异位病灶广泛且浸润较深，手术治疗不能彻底去除病灶，术后易复发，因此术后及时给予药物治疗并长期管理是抑制内异症复发的关键。
内异症为雌激素依赖性疾病，异位内膜含有PR、ER及TR，雌激素引起内膜增生，雄激素抑制内膜生长，高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩，持续性的低雌激素环境、高孕激素、雄激素环境是内异症药物治疗的基础。GnRh-a(GnRh受体激动剂)效价是GnRh的倍，和GnRh受体有更强的亲和力。正常情况下GnRh呈脉冲式释放，GnRh-a通过持续性占用GnRh受体，使GnRh脉冲式释放节律消失，使FSH和LH分泌下降，从而抑制卵泡发育和排卵，体内雌孕激素水平显著下降，也称为药物去势。GnRh-a目前公认的治疗内异症最有效的药物，注射后可因短暂性血雌激素水平上升引起疼痛加重和阴道出血，即点火效应。注射3周后体内雌激素可达到绝经后水平。长疗程（6个月）较短疗程治疗能够显著性降低复发风险,对于同时合并不孕症患者，GnRh-a长方案联合体外受精-胚胎移植能提高妊娠率，同时长疗程具有较好的成本效益。临床上常用药物包括戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林。
GnRh-a的主要副作用为低雌激素引起的围绝经期症状，包括：潮热、烦躁、失眠、阴道干涩、性欲下降，以及骨质丢失。长期应用6个月以上可导致骨量丢失达4%～6%。因此，推荐使用反向添加治疗（add-backtherapy）来降低其副作用。
GnRh-a反添加理论基于雌激素“窗口”理论学说，不同组织对雌激素的敏感性不同，将雌激素维持在不刺激异位内膜病灶生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围，雌二醇水平30~50pg/ml之间。理想的反添加方案应具备：不影响GnRh-a的疗效，增加治疗的安全性、有效性，本身无明显副作用，廉价，使用简单易执行。推荐的反添加方案包括：（1）雌孕激素联合，雌激素：戊酸雌二醇0.5~1.5mg/d,结合雌激素0.3~0.45mg/d，雌二醇贴片25~50μg，雌二醇凝胶1.25g(0.75mg)/d；孕激素：地屈孕酮5mg/d，醋酸甲羟孕酮2~4mg/d；（2）单孕激素：醋酸炔诺酮1.25~2.5mg/d；（3）连续应用替勃龙片：1.25-2.5mg/d。对于子宫内膜异位症患者，即使子宫切除了，无需孕激素保护内膜，反添加时也必须雌孕激素联合使用，尤其是在术后2年以内。临床上常用替勃龙片1.25mgqd，其代谢产物有雄激素活性，可以改善情绪及性欲。有研究表明，治疗早期进行反添加较后期反添加能够更好地缓解绝经期症状、减少骨质丢失，建议GnRh-a治疗第1～2周期可开始反添加。
小结
综上，子宫内膜异位症的治疗应该是药物+手术综合长期管理，选择最佳手术时机，术后进行长期药物管理，缓解疼痛，减少复发，有效保护生育功能。GnRh-a是内异症药物治疗的一线用药，早期进行雌孕激素连续联合或连续替勃龙片反添加可以缓解GnRh-a治疗中的绝经期症状和骨质丢失，使GnRh-a治疗更为安全。
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