甲状腺激素正常的反馈系统大家都非常清楚，而在临床中实际却往往会遇到如FT3/FT4升高但是TSH并不降低（正常或者升高）、FT3/FT4降低但TSH并不升高（正常或者降低）等等情况。
如果不能正确理清FT3、FT4、TSH「相矛盾」变化趋势背后的原因，往往可能延误疾病的诊治。
忽略FT3、FT4、TSH「相矛盾」的变化趋势而延误诊治患者女，46岁，既往体健。近半年月经2～4月一行。1年前出现心慌、怕热、多汗，外院查性激素六项示雌激素正常低限，甲状腺功能示FT3和FT4均高于正常上限，TSH正常。甲状腺相关抗体及甲状腺彩超正常。考虑为「更年期综合征」，给予谷维素治疗，效差，近1月无诱因出现头痛、视物模糊。
来院查体：甲状腺不大，无突眼，心率92次/分，余无异常，甲状腺功能TT3：1.10μg/L（0.8～2.2），TT4：μg/L（42～），FT3：16.00pmol/L（2.91～9.08），FT4：18.9pmol/L（9.05～25.5），TSH：4.21mIU/L（0.4～4.3），复查甲状腺功能，与前变化不大。垂体MRI提示垂体瘤，直径约1.8cm，累及视交叉。ACTH、皮质醇、生长激素及性激素正常。
考虑垂体性甲亢、TSH瘤。手术治疗后病理证实上述诊断。术后症状缓解，甲状腺功能随访正常。
教训：首诊对甲功解读不足，忽略了不正常且存在矛盾的FT3和FT4及TSH，直到患者出现瘤体压迫症状才确诊。
由此看来，甲状腺功能的判读看似简单，实则不易。下面以TSH正常和不正常的状态，来分组探讨可能出现的甲功变化（甲状腺素水平以FT3和FT4为主）。
TSH正常1.FT3和FT4均↓：①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的甲减早期；②中枢性甲减。结合TRH兴奋试验、垂体MRI诊断；③低T3–T4综合征。同时TT3↓。见于无甲状腺疾病，而长期患有严重疾病如营养不良、肝病、糖尿病等及长期使用胺碘酮、糖皮质激素者；④碘不足或缺乏。
2.仅FT3↓：低T3综合征，同时TT3↓，FT4正常或轻度↑。意义同低T3–T4综合征。
3.仅FT4↓：碘不足或缺乏；也有人认为是因碘足量或超量。可结合尿碘判断。
4.FT3和FT4均↑：①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的一过性甲状腺毒症的早期。结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断；②碘摄入足量或超量；③垂体性甲亢，多见于TSH瘤。注意TSH瘤患者血清TSH水平不一定升高。如FT3和FT4均↑，TSH水平「正常」即是异常；④甲状腺激素抵抗综合征，属罕见的常染色体显性遗传性疾病。有时仅FT3或FT4↑，TSH水平不适当正常，也可升高。
TSH升高1.FT4↓，伴或不伴FT3↓：临床甲减，见于各类甲状腺炎、放射碘治疗后、甲状腺手术等。
2.FT3和FT4均正常：亚临床甲减，意义同临床甲减。
3.FT3和（或）FT4↑：①垂体性甲亢，多见于TSH瘤；②甲状腺激素抵抗综合征。
TSH降低1.FT4↑，伴或不伴FT3↓：①一过性甲状腺毒症，见于各种甲状腺炎；②妊娠甲亢综合征；③临床甲亢，见于Graves病、甲状腺高功能腺瘤等。
2.仅FT3↑：T3型甲亢，可伴TT3↑。
3.FT3和FT4均↓：中枢性甲减，见于垂体瘤、颅咽管瘤、席汉综合征、颅脑肿瘤术后或放疗后等。
4.FT3和FT4均正常：①一过性甲状腺毒症或妊娠甲亢综合征，意义同前；②亚临床甲亢，意义同临床甲亢。
要点小结1.FT3和FT4的测定也受疾病影响，比如家族性异常蛋白血症、肾衰、存在内源性T4抗体等；胺碘酮、肝素等可升高FT4，苯妥英钠、利福平等降低FT4；
2.如发生不能解释的甲功变化，或者甲功变化与症状不符，一定要反复复查甲状腺功能，排查实验误差、药物和疾病影响，也是为证明甲状腺功能异常属持续性；
3.疑为甲状腺炎、原发于甲状腺的甲亢或甲减时，需结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断病因；
4.TSH瘤与甲状腺激素抵抗综合征的甲功指标类似，但前者垂体核磁提示占位、血清TSH–α亚单位升高、TRH兴奋试验多数无反应，后者垂体核磁无异常、血清TSH–α亚单位降低、TRH兴奋试验正常或增强；
5.判读甲功勿忘结合患者症状，做出诊断。
甲状腺分泌的甲状腺素对卵巢功能产生的影响：
直接参与和影响卵巢雌激素的代谢，是人体甾体激素合成、分解和转化过程中不可缺少的重要因素；
通过垂体促性腺激素即卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）的分泌调节卵巢的功能，少量的甲状腺激素促进LH的分泌，适量的甲状腺激素维持垂体与性腺功能的平衡，大量的甲状腺激素则抑制促进性腺激素的分泌；
甲状腺激素可对卵巢产生直接的抑制作用，降低卵巢对垂体促性腺激素的反应性；
甲状腺激素使性激素结合球蛋白（SHBG）水平增加，调节循环血中的性激素活性。
甲状腺功能亢进与女性生殖
甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）通过以下几个方面影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节：
甲亢患者可有月经改变，如功能性子宫出血，SHBG水平升高导致雌二醇和睾酮清除率的降低和雌二醇水平的升高等，目前广泛认为重度甲亢可导致不育。对于重度甲亢患者由于消耗过度，也会出现排卵障碍，受孕，流产率会明显增加。
甲状腺功能减退与女性生殖
1、临床甲状腺功能减退
甲状腺功能减退（以下简称甲减）主要从以下几个方面影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节：因此，甲状腺功能减退患者伴有黄体功能不足、不排卵、子宫内膜持续增殖状态等生殖功能的异常；有排卵的患者的受孕率下降，流产率较高。临床上对排卵功能障碍的患者建议可常规筛查其甲状腺功能。
2、亚临床甲状腺功能减退（SCH）
生育年龄妇女SCH发病率约为0.5%~5%，而不育女性的SCH患病率可能更高，且大多数SCH患者伴有排卵功能障碍。SCH对不育的影响还缺乏前瞻性的研究，由于其不育及对妊娠结局的不利影响，建议在进行女性不育的治疗时，早期监测与治疗任何程度的SCH很有必要。
3、自身免疫性甲状腺炎（AIT）
育龄期妇女的AIT患病率为5%~20%，其特点是出现甲状腺球蛋白抗体（TGAb）与甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等甲状腺抗体。不孕妇女，尤其在子宫内膜异位症或排卵障碍不孕患者，AIT发生率显著高于生育能力正常妇女。
所以怀孕期间一定要检查甲状腺功能！
