今天为大家分享一篇关于治疗子宫内膜异位症性不孕症的文章，希望大家有所收获。
本文作者：赵成元，喻琳麟，王华
成都市计划生育指导所不孕不育科，四川成都
目的：观察腹腔镜联合中药定坤丹治疗子宫内膜异位症(EMT)性不孕症的临床疗效。
方法：将例因EMT性不孕症(病理分期为Ⅰ－Ⅱ期)行腹腔镜保守性手术治疗的患者随机分为两组:观察组78例，行腹腔镜保守性手术治疗，术后采用中药定坤丹口服;对照组46例，行腹腔镜保守性手术治疗，术后给予GnＲHa辅助治疗。观察术后6个月的妊娠率及妊娠前3个月的流产率。
结果：观察组术后6个月的累计妊娠率为67.95%，对照组为28.26%，观察组妊娠率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。妊娠前3个月流产率观察组7.55%，对照组23.08%，观察组流产率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组无药物不良反应。
结论：中药定坤丹联合腹腔镜是治疗EMT性不孕的有效综合治疗方法，可提高腹腔镜术后6个月的妊娠率及降低妊娠前3个月内的流产率。
子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)患者中不孕症的发病率高达30%～50%，而自然流产的发生率亦有40%。严重影响育龄患者的生活质量和健康。EMT合并不孕患者治疗目前公认的最佳方法是腹腔镜手术治疗，术后辅助用药，西医多采用闭经抑制排卵来达到治疗目的，但并不能解决不孕问题，自年5月－年5月应用定坤丹辅助腹腔镜保守手术后对EMT合并不孕症的治疗，效果满意。
1资料与方法1.1资料来源：
选取年5月－年5医院不孕门诊就诊的EMT不孕症患者例，经腹腔镜保守性手术治疗后确诊为EMTⅠ－Ⅱ期。年龄22～40岁，平均26.4岁;病程年限1～11年，平均3.2年。按随机原则分为2组:观察组78例，腹腔镜保守性手术治疗术后加用中药定坤丹口服;对照组46例，腹腔镜保守性手术治疗后给予GnＲHa辅助治疗。原发性不孕40例，占32.26%，继发性不孕84例，占67.74%。内异症Ⅰ期44例，内异症Ⅱ期80例;两组患者年龄、体重、孕产次、病程、手术方式和病理分期均无统计学意义(P＞0.05)。
1.2纳入标准：
22～40岁育龄期不孕症妇女，腹腔镜探查和(或)病理诊断为EMTⅠ～Ⅱ期，无子宫肌腺症;临床分期按年美国生育协会修订的EMT分期标准(r－AFS)进行分期;术前查性激素六项中卵泡刺激素(FSH)基础值＜10U/L、基础体温呈双相型;男方精液检查正常，无性功能异常;排除合并其他不孕病因的患者;无盆腔炎及腹部手术史。
1.3治疗方法：
腹腔镜手术在月经干净后3～7d内实施，术中全面探查盆腹腔进行临床分期，根据内异症累积情况选择进行粘连分解;异位病灶电凝减灭术;卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术。所有患者均在腹腔镜监视下给予稀释美篮液经阴道行输卵管通液术，了解输卵管通畅度，对输卵管不通或不畅患者进行输卵管整形术以恢复其功能;最后充分清洗盆腹腔，注入防粘连剂。术后应用抗生素预防感染。观察组:术后第2天开始服用，一次7克，2次/d，共服15d，下次月经周期第5天再开始服用定坤丹15d。对照组:术后第2天注射曲普瑞林3.75mg，28天1次，连用3次。治疗疗程一个月经周期为一个疗程，观察组患者服药期间如停经验孕阳性者停药，未孕者继续用药，共6个周期。对照组注射曲普瑞林3个月后开始观察，共6个周期。观察指标及实验室监测观察两组6个月的累计妊娠率和妊娠前3个月的流产率;监测治疗前后血常规、尿常规、心电图、肝肾功能等，尤其是治疗前后血清CA－测定，以监测治疗过程中病情变化，评定治疗效果，及早了解是否复发。
1.4统计学分析：
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料使用均数±标准差表示，t检验及χ2检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1两组6个月内累计妊娠率及妊娠前3个月内流产率比较观察组术后6个月总累计妊娠率为67.95%(53/78)，对照组停药后6个月总累计妊娠率为28.26%(13/46)。两组比较差异有统计学意义(χ2=16.75，P＜0.05)。观察组妊娠前3个月内总流产率为7.55%(4/53)，对照组妊娠前3个月总流产率为23.08%(3/13)。两组妊娠前3个月内总流产率比较差异有统计学意义(χ2=1.27，P＜0.05)。腹腔镜手术后服用中药定坤丹可提高EMT不孕患者的6个月内妊娠率，并有效降低妊娠前3个月内的流产率。
2.2两组患者腹腔镜术后不同时期血清CA－测定术后空腹抽静脉血，用化学发光免疫分析法测定血清CA－值，并在观察组服用中药定坤丹3个月、6个月各复测1次;对照组停用曲普瑞林后3个月、6个月各复测1次。观察组随着服用定坤丹的时间延长，血清CA－值明显下降，其临床妊娠率有上升的趋势，妊娠前3个月内流产率较低;对照组随着时间的延长，血清CA－值有轻度升高，临床妊娠率有下降趋势，妊娠前3个月内流产率增加。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
3讨论EMT导致不孕的可能机制及治疗方法内异症导致生育力减低、不孕的具体机制至今未明，但盆腔粘连、输卵管的通畅性及捡卵和运输卵子等功能障碍、排卵障碍、卵子质量下降、子宫内膜容受性减低、免疫功能及细胞因子异常等，均可导致EMT患者生育力下降甚至不育。腹腔镜手术是EMT不孕患者首选的手术治疗方法，不论EMT程度轻重，均有助于消除病灶，重建盆腔的正常结构，恢复盆腔内环境，显著缓解或消除自觉症状，改善生育功能。冷金花等［1］研究显示，早期EMT合并不孕腹腔镜手术治疗有效(OＲ=1.66，95%CI=1.09～2.51)。临床上手术后多给予患者GnＲHa作为辅助治疗，因EMT是一种容易复发的雌激素依赖性疾病，保守性手术只能去除肉眼能辨认的异位病灶，而处于腹膜后、镜下才可见的微小病灶、非典型的病损以及侵袭组织较深的病变，术中往往无法辨认或不便处理而被残留，一旦受激素的影响可继续增殖而导致复发［2］。GnＲHa是治疗EMT最有效的药物，使用GnＲHa期间卵巢功能暂时抑制，使雌孕激素降低至围绝经期水平从而达到治疗作用，防止复发。但同时干扰了内源性甾体激素的生理平衡及其受体的正常表达，从而影响了子宫内膜的生理调节。子宫内膜在形态、受体及相关因子的表达上发生的一系列变化，不利于胚胎着床。并且在治疗期间延滞了自然妊娠的机会。
定坤丹治疗EMT不孕症的证治规律与方药探讨:EMT患者常有下腹痛、痛经、性交痛、月经不调、不孕等症状。中医学根据其临床表现归属于“痛经”、“症瘕”、“不孕”等范畴。本病的病因病理是“血瘀”和“血瘀肾虚”。祖国医学认为肾主冲任二脉，肾气旺盛，冲任流通，经血通畅月事应时而下，肾阳能够推动五脏六腑气血的运行，对人体血液、水湿、脂肪的运化起着重要作用，若肾虚无力温煦脾气，脾虚日久及阳，久病及肾，气化功能减退，则出现血凝气涩，血不循经，形成离经之血，积聚日久而成癓瘕，阻于胞宫胞络，不通则痛。故肾阳虚为本，血瘀为标是本病的主要病机，两者互为因果，变生诸症。定坤丹由三十味名贵药材组成，其组方独特，配伍得宜，全方寓补于行，补而不滞。除了有调经活血之效力外，兼有理气、健脾、补血、止血、镇痛、强壮等作用。依据方药的主治，主要对妇女体虚、不孕、月经不调、痛经等病症，具有较好疗效。其中人参、鹿茸、白芍、熟地黄、当归、阿胶、白术、鹿角霜、三七等补益气血，填精壮阳，疏肝健脾，滋肾阴并养血，使肾气充盛，肝气调达，阴阳平衡故能摄精成孕;方中五灵脂、益母草、红花、茺蔚子、西红花具行气活血化瘀之功效，进而达到逐瘀通经作用，使淤血吸收，粘连软化、包块缩小，患者疼痛减轻。现代医学研究，活血化瘀中药又能改善盆腔局部微循环，增加血流量，改善组织缺氧状态，改善子宫内膜容受性，利于胚胎的着床。香附、延胡索、柴胡、乌药以理气舒郁调经。方中再配杜仲、川牛膝加强补肾强腰膝作用。全方配伍，正顺应了女性月经周期变化的各个环节，成就了排卵期体内阴阳气血的复杂变化，使排卵顺理成章。据现代药理学证明，鹿茸、鹿角霜等补肾药物能增加垂体、卵巢、子宫的血流量，兴奋卵巢，提高垂体对下丘脑黄体生成素释放激素的反应，分泌更多黄体生成素释放激素，又能提高卵巢HCG/LH受体功能;柴胡、白芍、枸杞子可升高子宫雌孕激素受体含量，增加卵巢子宫的血液供应;当归、益母草等活血药物有明显促排卵促黄体功能，这些功能并非作用在生殖腺轴的某一部分，而是一种整体调节作用，增强机体内在的下丘脑－垂体－卵巢轴功能，同时改善盆腔微循环，增加卵巢血流量，以促卵泡收缩，从而诱发和促进排卵。定坤丹以祖国中医药理论为依据，百年组方，使肾气阴阳平衡，气血充盛，理气活血，冲任调达，寓补中行，补而不滞，养而不腻，疏而不散，破恶血，养新血、月经舒畅而至，开合有度，必能成孕。侯宵等［3］研究定坤丹有明显的雌激素样活性，促进子宫发育，并能缓解子宫平滑肌收缩;提高卵巢功能，延缓其衰老，提高临床妊娠的成功率;降低全血比黏度及血浆比黏度;而且能明显地增加巨噬细胞的吞噬作用，增强机体免疫功能。并对该药毒理实验研究定坤丹在规定剂量下服用是安全可靠的。文献报道［3］，定坤丹可以明显改善排卵后子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性，促进胚胎着床，调节雌性激素样作用;缓解子宫平滑肌收缩而镇痛等药理作用。定坤丹用药名贵，处方奇妙，集滋补气血、活血化瘀、理气舒瘀，调经止痛于一体，即能扶正祛邪，又能祛瘀破血，消癓瘕，调气血，缓挛急。通过疏肝补肾，调理气血有效改变盆腔内微环境，并能提高排卵率，改善黄体功能，提高妊娠率。本组资料显示定坤丹对EMT不孕患者腹腔镜术后辅助治疗，可提高术后临床妊娠率，减少妊娠前3个月内的流产率，无药物不良反应，收到满意的疗效。值得临床推广。也为腹腔镜术后不愿接受激素治疗的患者，提供了另一种安全有效的治疗方法。
监测血清CA－对EMT的意义:CA－是一种来源于体腔上皮细胞的糖蛋白表面抗原，在间皮组织、自间皮组织、米勒管上皮和中肾管旁及其衍生物所发生的肿瘤中表达，是临床上广泛应用卵巢肿瘤标志物，不仅是卵巢上皮的相关抗原，也与EMT有关，在各种体液中都有较高的表达浓度。研究表明［4］，血清CA－随着体液中富含CA－组织异常增生而升高，其变化与子宫内膜的发育密切相关，主要是由异位子宫内膜分泌CA－功能增强所引起，在正常情况下，通过腹膜屏障，只有少量CA－抗原自腹膜腔进入血循环，然而由于EMT患者内异病灶种植部位腹膜被损伤，使CA－抗原大量进入血循环，外周血清CA－含量上升。因此监测血清CA－水平可辅助诊断EMT，评价EMT治疗效果，监测复发情况。在临床中笔者观察到，血清CA－水平对妊娠结局有重要参考意义，患者在治疗中血清CA－水平≤10KU/L临床妊娠率较高，妊娠前3个月内流产率低，结局较好。与文献报道相近［5］血清CA－水平≥15KU/L，临床妊娠率有下降趋势，即使妊娠早期流产率也较高。对照组中3例早期流产患者，血清CA－值都在35KU/L以上。从而可以认为动态监测血清CA－水平，不仅可以监测EMT治疗效果和复发，对判断妊娠结局有辅助的指导意义。
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