本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“子宫内膜异位症术后MHT能否用地诺孕素？”。
提问患者49岁，2年前行巧囊手术，切除一侧卵巢。现闭经7个月，目前有明显的更年期症状。性激素：FSH55.68mIU/ml，LH31.92mIU/ml，T1.57nmol/L，P1.47nmol/L，E.16pmol/LPRLmIU/ml。B超：子宫内膜0.3cm，余未见明显异常。能否使用雌激素配合地诺孕素周期序贯治疗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：一、绝经激素治疗相关内容
绝经激素治疗是一个医疗措施，必须要有三大适应证：当有绝经相关症状的时候、当有生殖泌尿道萎缩相关症状的时候、低骨量及骨质疏松症的时候。还必须排除禁忌证，注意慎用情况。在国外只有禁忌证，没有慎用情况，只有我们中国才有慎用情况，所以大家要明白，慎用情况并不是禁忌证，只是在使用激素治疗时，需要慎重选择药物，必要时还需要相关科室协助。另外还必须强调在治疗窗口期（窗口期是启动绝经激素治疗的年龄小于60岁，绝经小于10年），而且患者有主观意愿时，方可应用。
绝经后激素治疗，到底用多长时间呢？那要根据不同需求来决定。如果患者为了改善更年期症状，大概使用4年左右（因为更年期症状持续的时间中位时间是4年左右）。如果是为了保护骨头、保护心血管、保护神经系统等，就需要长期使用，也就是说，每年进行体检，只要没有禁忌证，评估益处大于风险时，就可以一直用下去。
绝经激素治疗的方案：绝经的实质是卵巢中的卵泡耗竭，缺乏雌激素和孕激素，从而发生闭经。妇科内分泌治疗原则：“缺什么，补什么”，绝经后由于卵巢中卵泡耗竭，既缺雌激素，也缺孕激素，故既要补充雌激素，又要补充孕激素。但是大家要明白，MHT中，雌激素是绝对的主角，因为雌激素对女人来说，太重要了，女人从头到脚都有雌激素受体，雌激素不仅可以改善更年期症状、改善泌尿生殖道萎缩的症状，还可以减少骨质疏松的发生、保护心血管及预防老年痴呆等。而对于有子宫的患者如果光补充雌激素，就容易发生子宫内膜病变，所以还需要补充孕激素来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用；对于没有子宫的患者每天使用雌激素就可以了。
对有子宫的患者有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。首先不管来不来月经，我们的目的都是要把雌激素补进去，从而达到保护心血管、骨头等作用，所以当我们在使用来月经方案时，如果偶有一次没有来月经，也不要纠结，因为我们已经把雌激素补进去起了作用了，随着使用时间的延长，必然会来月经的。其次来不来月经的实质是：因为月经的机理就是孕激素撤退性出血，故在MHT时，停用孕激素，则会发生孕激素撤退性出血，即月经来潮；如果不停用孕激素，一直使用下去,就不会发生孕激素撤退性出血，也就不会来月经。
来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗和雌孕激素连续序贯治疗。也有复方制剂如克龄蒙或者芬吗通。
不来月经方案：每天都使用雌激素和孕激素不间断，复方制剂如安今益，另外替勃龙也是不来月经的方案。
MHT的治疗方案需要个体化评估，最大程度减少危险，采用最低有效剂量，建议采用天然雌孕激素治疗，根据病人情况选择适宜的给药途径。
二、子宫内膜异位症术后进行MHT
子宫内膜异位症是MHT的慎用情况，但是大家要明白，慎用情况并不是禁忌证，只是在使用绝经激素治疗时，需要慎重选择药物，必要时还需要相关科室协助。
《年绝经管理与绝经治疗中国指南》：子宫内膜异位症患者自然绝经后需行MHT者，建议使用雌孕激素连续联合方案；雌激素应使用最低有效剂量。严重子宫内膜异位症行子宫+双附件切除术的患者，如需MHT，建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗至少2年后再改为单用雌激素治疗。
由于连续联合方案中的孕激素已足以抑制在位内膜的增殖，降低子宫内膜癌的发生率，而异位内膜不如在位内膜活跃，周围的环境也远不如在位内膜，因此同样剂量的孕激素也应该足以抑制异位内膜的增殖及发展；故MHT对于绝经后子宫内膜异位症的患者应该是安全的。
绝经激素治疗原则：采用最低有效剂量，建议采用天然雌孕激素治疗。因为合成孕激素除具有孕激素活性外，还伴有雄激素活性、糖皮质激素活性等，在使用过程中，会影响血脂、血糖，可加重代谢性疾病，增加血栓风险、对乳腺也有不利的影响（绝经激素治疗时和乳腺癌相关的主要是合成的孕激素），所以MHT建议使用天然的孕激素。总的来说,子宫内膜异位症患者进行MHT时，需要使用①雌孕激素连续联合不来月经方案；②雌激素采用最低有效剂量；③建议采用天然雌孕激素治疗。
地诺孕素是合成孕激素，为19-去甲睾酮衍生物，具有抗雄激素效应。由于其为高效合成孕激素，对子宫内膜有强效的孕激素作用，对促性腺激素分泌有相对适中的抑制作用，有效抑制卵泡发育，在体内形成低雌激素的内分泌环境，从而成为目前我国治疗子宫内膜异位症的口服药物。由于绝经的实质是因为卵巢中的卵泡均已耗竭，绝经后不需要高效能的孕激素来抑制卵泡的发育；在进行MHT时，使用的雌激素剂量为最低有效剂量，同样也不需要这么高效能的孕激素来对抗雌激素对内膜的增殖作用。况且地诺孕素缺少在绝经激素治疗中的应用，安全性不详，而且为超说明书使用。所以不宜选用地诺孕素做为MHT中的孕激素成分。
专家简介
李艳
李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。
与贾彤（网名：大狐之舞）在年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个
