病例作者：冯璐
指导老师：陈蕾；钟素兰；邱小玲
患者，男，28岁
主诉：左上前牙牙龈反复流脓1年余。
现病史：1年前发现左上前牙牙龈反复流脓，曾自行服用“消炎药”后缓解，但未痊愈，今来诊。
既往史：否认心脏病、糖尿病、高血压及过敏史。
口外检查：患者面部对称，无明显肿胀，无淋巴结肿大，颞下颌关节正常。
口内检查：口腔内未见明显牙石软垢。22/牙体变色，未见明显龋坏，舌侧窝见一凹陷，无探痛，无明显叩痛，未探及深牙周袋，颊侧龈窦道（如图1，图2所示）。
图/牙体变色，叩痛不明显，无松动，冷热诊无反应，电活力测试无反应。
图2A：22/未见明显龋坏，颊侧龈瘘管；B：22/舌侧可见凹陷；C：22牙体变色；D：牙周探查PD2mm
X线片示：22/根尖呈喇叭口状，根尖周透射影，边界清晰（如图3，图4所示）。
图/根尖周透射影，边界整齐，界清。
图/牙釉质内陷，根管宽大，根尖呈“喇叭口”状，根尖周透射影。
22/Ⅰ型牙内陷慢性根尖周炎
牙内陷是牙齿发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖深入到牙乳头中所致。发病率在1%-3%，好发于上颌侧切牙，其次为上颌中切牙，较少为前磨牙和磨牙。
牙内陷有多种分型，以年Oehlers分型最为经典（如图5所示）。
Ⅰ型：局限于牙冠的局部内陷；
Ⅱ型：内陷延伸牙根，超过釉牙本质界；
Ⅲa型：釉质内陷贯穿牙根，在牙根侧方形成新的根尖孔与牙周膜相通；
Ⅲb型：釉质内陷延伸至根尖部，在根尖形成新的根尖孔与牙周膜相通。
图5牙内陷的分型
诊断相关的思考：22/冠无龋坏，舌侧可见舌侧窝中心深凹陷，牙周探诊无深牙周袋（排除了畸形舌侧沟的可能性），结合X线片结果（内陷牙釉质未达釉牙骨质界）以做出诊断，22/Ⅰ型牙内陷伴慢性根尖周炎。
由于22牙根发育不全，根尖孔粗大，根尖低密度影，建议显微根管治疗（根尖屏障）后观察，如果龈窦道持续存在或再次发作，则补充显微根尖手术。患者同意治疗计划。
1显微根管治疗
1.1初诊
22/上橡皮障隔离患牙，开髓，测长18mm，初尖锉70#K锉，40#Waveone镍钛机用锉提拉清理根管壁。考虑到22/根管粗大，根管壁薄，根管预备以化学预备为主。根管冲洗使用2%次氯酸钠溶液、0.9%氯化钠溶液和洗必泰溶液交替冲洗，超声荡洗。使用三联糊剂（甲硝唑、氢氧化钙和碘仿比例为1:1:1）进行根管内封药，髓腔内置干棉球，暂封王暂封。2周复诊（如图6所示）。
图/根管预备和消毒过程
1.2、第一次复诊—根管充填
根管封药2周复诊，患者诉左上前牙无疼痛。临床检查：22/暂封药完整，无叩痛，无松动，龈窦道消失（如图7所示）。
图/龈窦道消失
处理：进行根管充填。22/上橡皮障，去封药，0.9%氯化钠溶液和2%次氯酸钠溶液交替冲洗，超声荡洗，复测根管长度20mm（过程如图8A，图8B所示）。IrootBPPlus形成根尖屏障，拍摄X线片，评价根尖屏障制作效果（如图8C所示），热牙胶回填，评价充填效果，X线片示22/根管充填良好（如图8D所示），玻璃离子水门汀暂封。嘱1周复诊。
图8A：22/试尖18mm；B：22/试尖20mm；C：22/iRootBPPlus形成3mm根尖屏障；D：22/热牙胶回后评价根管充填效果，X线片示，22/根管充填可。
1.3第二次复诊
22/根管充填完成后1周复诊，临床检查发现22/颊侧瘘管再次出现（如图9A所示），X线片示：指示尖指向22/根尖，22/部分根尖屏障材料脱落（如图9B所示）。CBCT示：22/根尖周透射影约15.57mm长，透射影内可见脱落的屏障物高阻射影（如图9C所示）。
图9A：22/颊侧瘘管；B：22/X线片示指示尖指向22/根尖，22/根尖部分屏障物脱落；C：CBCT示22/根尖周透射影长约15.77mm长，箭头所示为脱落的根尖屏障材料。
思考：窦道复发的原因有：1.根尖屏障材料充填不严密，生物材料iRootBPPlus脱离根尖区，导致根尖封闭不严；2.根管预备和根管消毒不彻底，根管内仍定植较多微生物；3.根外感染[1]未得到控制。
建议患者补充显微根尖手术，患者知情同意，完善术前检查：术前血常规、凝血四项和感染八项均未发现明显异常，3天后进行22/行根尖手术。
2显微根尖手术过程：
① 常规消毒铺巾，局部浸润麻醉下行11-24角形瓣设计。
② 翻开龈瓣，暴露根尖区及病损区。
③ 刮除囊肿组织、根尖切除、根尖倒预备、IrootBPPlus倒充填（如图10所示）。
④ 龈瓣复位缝合、病理送检，拍摄术后根尖片（如图11B所示）。
图/术中
图11A：22/根尖手术前X线片；B：22/根尖手术后X线片
术后病理结果：（左上颌）颌骨囊肿，未排除牙源性角化囊性囊肿（如图12所示）。
图12A：送检物为散碎样囊壁组织，囊壁囊腔内衬无角化的复层鳞状上皮，厚薄不一，炎症细胞浸润（HE染色，×）；B：在A中箭头所指示的部位，囊壁衬里上皮和纤维结缔组织囊被炎性细胞浸润（HE染色，×）
3牙体变色处理——髓内漂白
3.1放置隔障：确定髓角及洞型入口处牙髓清理干净，根管充填后已使用玻璃离子水门汀垫底形成厚度约2mm的隔障（具体方法见本
