在上两期带大家了解了子宫内膜异位症（Endometriosis）的临床表现与诊断和风险因子。简要来说，内异症是一组由子宫内膜与子宫内组织处生长为特征的疾病，又与女性不孕症紧密相关，严重影响女性的生育功能和生活质量。那么为什么子宫内膜异位症会引起不孕症呢？让我们来看一看相关研究进展。
对盆腔解剖的影响
通常认为子宫内膜异位症在盆腔造成的内异病灶可引起的盆腔粘连，从而导致子宫输卵管卵巢等组织器官相对解剖构造发生变化，而造成受孕困难。美国生殖医学协会将子宫内膜异位症病情严重程度分为4级，即轻微（1级）、轻度（2级）、中度（3级）和重度（4级）[1]。而通常只有重度内异症会引起盆腔解剖部位异常而直接导致不孕，轻中度的内异症患者盆腔解剖无明显影响，但也存在显著的生育力降低[2]。更重要的是，一系列解决重度内异症的治疗手段，比如腹腔镜手术，在解除盆腔粘连之后，患者的生育力并无明显恢复[3]。这些问题提示，盆腔粘连可能并不是内异症造成不孕最重要的因素。
对内膜的影响
既往研究证实，内异症患者内膜的基因表达谱与健康者不尽相同。既往研究发现内异症患者内膜HOXA10基因表达缺陷，与胚胎着床失败有关[4]。甚至，动物模型试验提示子宫外的异位病灶可对子宫内正常的内膜产生影响。年美国耶鲁大学的报道提出，小鼠内异症模型中的内异病灶细胞可以迁徙至正常内膜，并造成正常内膜基因表达谱发生变化，从而影响胚胎着床[5]。除此之外，内膜激素水平在内异症患者也有异常。与健康者不同，内异症患者子宫内膜和异位内膜均具有芳香化酶活性，使得局部E2合成水平增高，导致局部炎症环境以及子宫内膜对于正常激素反应异常[6]。另外，正常内膜在胚胎种植窗口期出现孕激素受体下降，而在内异症患者中却无此现象[7]。这提示了，内异症患者的子宫内膜在一些与胚胎种植相关的分子和激素平衡方面异常，可能是其导致不孕的原因之。
对生殖细胞及胚胎的影响
内异症患者也可能同时具有排卵异常。既往研究提示内异症患者盆腹腔的炎症环境会降低卵泡质量、导致排卵异常和胚胎毒性[8]。动物模型结果显示内异症大鼠卵巢基因表达谱与健康相比，炎症因子相关基因表达显著上升[9]。然而相反的，年意大利一项队列研究发现，卵巢内异囊肿并不显著降低排卵频率[10]，但在该研究中IVF成功率大于其他研究，可能掩盖了内异症的作用。近期安徽医科大学的一项该研究发现，轻度内异症患者的卵泡线粒体正常结构和数量均低于健康对照，提示了内异症患者卵泡质量不佳[11]。内异症甚至也能影响精子质量。早先一项美国小型临床研究发现，内异症的盆腔炎症环境可直接导致精子活力降低，从而降低受精率[12]。
综上所述，虽然子宫内膜异位症与不孕症的相关性看似明确无误，实则还有很多内在机制没被发现或报道。内异症引起不孕的机制是多因素的，其中包括解剖、分子、基因与环境多重因素的影响，并不是每一位内异症患者都会罹患不孕症。而下一期我们将带大家了解内异症不孕症患者的相关处理。
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