谭建福1，周军1*，赵云2
（1.三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌；2.三峡大学医学院，湖北宜昌）
卵巢子宫内膜异位囊肿为妇科常见病变，其虽为良性疾病，但无论是药物保守治疗，还是手术治疗都表现出较高的复发率，到目前为止暂未见有特效的治疗方法。而临床介入超声运用无水乙醇、孕激素及血管类硬化剂等药物治疗对其有一定的治疗效果，且具有创伤小、不易致囊破裂、操作简便以及可重复性治疗高等特点。
介入超声；卵巢子宫内膜异位囊肿
卵巢子宫内膜异位囊肿是妇科常疾病，为异位的子宫内膜随激素变化而发生周期性出血，使周围组织发生增生、粘连及紫褐色囊肿形成。临床症状主要表现为：反复痛经，不孕，月经失调，直肠膀胱刺激征，当其体积达到一定程度时，易扭转或破裂，造成急腹症和病灶播散，被视为具有恶性生物学行为的良性疾病，给患者生理、心理带来很大的痛苦，并且其发病率有上升趋势。该病呈现较高的复发率，到目前为止未见有特效的治疗方法。腹腔镜治疗虽具有创伤小、痛苦少等优点，但也存在治疗费用高、可重复性治疗率低、易致卵巢损伤及术后粘连等缺点，如遇较大囊肿仍需开腹手术，而超声引导下的囊内药物直接治疗，在中小型卵巢子宫内膜异位囊肿方面具有较好的效果，治疗后并发症及副作用低，创伤小，炎症反应低，治疗费用不高，其在治疗卵巢子宫内膜异位囊肿不失为一种可行性方案，现就治疗该病目前所选用的药物综述如下。
1消毒类硬化剂
卵巢子宫内膜异位囊肿内皮含有内内皮细胞、间质细胞及子宫内膜腺体，使用凝固硬化剂使这些细胞脱水，蛋白凝固、变性坏死，使囊腔凝、硬化、粘连而达到治愈目的。
1.1米非司酮配合10%聚维酮碘液治疗卵巢子宫内膜异位囊肿聚维酮碘液内含聚乙烯基吡咯烷酮（PVP），其能络合碘离子，直接将碘离子带至细胞膜表面，使蛋白质变性，破坏细胞，同时有生物惰性和相容性，其与内皮黏膜接触而无刺激性，用此方法破坏异位内膜细胞，使之失去生物活性。曲文玉等[1]应用聚维酮碘液介入治疗卵巢子宫内膜异位囊肿84例结果分析，总有效率达96.4%。王莉等[2]经卵巢子宫内膜异位囊肿内直接注入聚维酮碘液后连续服用低剂量的米非司酮6个月，总治疗有效率为97.01%。
1.2无水酒精治疗治疗卵巢子宫内膜异位囊肿无水酒精为目前使用最多的药物，通过与囊肿内皮直接接触，使具有分泌功能的细胞变性坏死，产生无菌炎症反应，囊内纤维组织增生，使囊闭合，失去分泌功能，达到治疗的效果，无水酒精具有强烈刺激性，能引起剧烈腹痛、心悸、出汗等急性酒精中毒症状。在利多卡因局麻作用下抽吸囊液后，向囊肿内注入99%无水乙醇，用原囊液量约1/5的乙醇固化3~10min，最大剂量不超过60ml。Noma等[3]认为在卵巢子宫内膜异位囊肿治疗中缓慢注入酒精时间超过10min对于单房性囊肿特别有效。王军燕等[4]超声引导治疗妇科盆腔囊肿十年经验，92%的病例通过一次性超声引导下介入治疗囊腔完全闭合。
2血管类硬化剂
2.1鱼肝油酸钠治疗卵巢子宫内膜异位囊肿鱼肝油酸钠为血管内硬化剂，对于内皮细胞的作用机制与普通无水乙醇硬化剂相同，使囊肿立方上皮增生或坏死，失去分泌功能，囊壁粘连，囊腔闭合，该药物在体内不引起刺激性疼痛，不良反应较酒精少，同时性质较粘稠，在囊内易保留，能持续发挥治疗作用而不流到体腔。Zhuo等[5]报道，超声引导下无水乙醇与鱼肝油酸钠治疗囊肿效果对比，结果与无水乙醇相当，有效率达87.8%。
2.2消痔灵消痔灵中成药小血管硬化剂，其内含有硫酸铝钾、草柔酸、甘油、枸椽酸钠、三氯叔丁醇等成分，具有收敛、抗渗出、抑菌、防腐等作用，有效杀死囊肿上皮细胞，让其失去分泌功能，鲍先范等[6]超声向导下消痔灵注射液介入治疗卵巢巧克力囊肿，向经生理盐水冲洗后的囊腔内注入相当于50%囊腔容积的消痔灵-利多卡因混合液（比例为1.5:1）固化约15min后抽出，再重复一次后在囊内保留相当囊容积20%的混合液。治疗过程中不良反应不明显，总有效率达91.7%。
3抗生素
四环素为强酸性药物，具有抗炎、硬化、高渗作用，通过直接囊内注射，烧灼囊壁上皮细胞，让其失去分泌功能，促进纤维化、粘连而闭合。郑宗英等[7]超声引导穿刺注入不同药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的对比性研究，对卵巢子宫内膜异位囊肿具有一定的效果。林桂珍[8]用囊内抽液注入四环素治疗良性卵巢囊肿的治疗观察（26例），治愈率达%。但从年后四环素注射已停止生产。
4抗肿瘤药物
其作用为干扰内皮细胞DNA合成、破坏囊肿内皮细胞。张利玲等[9]用顺铂治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，当囊液抽尽硬化治疗后，向囊内再次注入比例为5mg/10ml的顺铂，不超过30mg，顺铂是细胞周期非特异性药物，能渗透到异位囊肿细胞内，干扰囊细胞DNA的合成，致其凋亡，6个月囊肿消失有效率为93.47%。氨甲蝶呤（MTX）为叶酸拮抗剂，Mesogitis等[10-11]认为MTX可抑制囊肿壁细胞分泌囊液，超声引导下抽吸囊肿液并注入MTX治疗单纯囊肿及巧克力囊肿，治愈率分别为83.6%、84.6%。
5孕激素类
孕激素能使子宫内膜呈萎缩样改变，抑制子宫内膜的生长，导致内膜萎缩、脱落[12]。普维拉具有孕酮作用，属于孕激素类药物，Miao等[13]超声引导下普维拉介入治疗子宫内膜异位囊肿，向囊内注入普维拉，直接作用于卵巢子宫内膜异位囊肿，未见明显刺激及不良反应，治愈率达78.9%，总有效率为%。Chen等[14]采用超声引导下直接囊内注入黄体酮和醋酸甲地孕酮的方法，通过异位内膜上皮对药物的直接吸收，使异位的子宫内膜发生蜕膜样变化，有效率为89.6%。
6酸性类硬化剂
酸性类硬化剂能破坏囊内浆细胞，产生无菌性炎症，使囊壁不能分泌，并且产生纤维化与粘连。洪雁等[15]超导引导下维生素C针剂治疗巧克力囊肿，运用维生素C针剂注入经生理盐水反复冲洗后囊内再冲洗3次后，保留同囊肿70%容积量的维生素C注射液，对卵巢子宫内膜异位囊肿有一定疗效。
7泡沫硬化剂
泡沫硬化剂作为一种新型的血管硬化剂，在静脉曲张性疾病中正得到积极的应用，其主要是通过具有表面活性的液气态混合物泡沫硬化剂的直接化学作用导致细胞蛋白质变性，内皮损伤，继而发生内皮剥脱和胶原纤维收缩，使病灶祛除和闭塞[16]，治疗效果好，毒副作用低，同时具有局部的麻醉作用，临床上在静脉曲张性疾病及普通囊肿治疗中使用。崔世军等[17]用聚桂醇治疗下肢静脉曲张疗效和安全性研究，在治疗蛛网静脉、网状静脉和大/中静脉曲张中有效率分别达87%、95.2%、82.6%，经治疗后未见远期明显并发症。Brunken等[18]对例肾囊肿患者的个囊肿使用1%乙氧硬化醇治疗，结果表明95%的囊肿明显萎缩。Gandini等[19]使用3%十四烷基硫酸钠泡沫治疗38例盆腔瘀血综合征患者的曲张卵巢静脉，患者12个月内随访经盆腔或阴道彩超复查，曲张的卵巢静脉持续缩小，全部患者症状明显改善，从而证明泡沫硬化剂对于静脉曲张性疾病及囊性疾病有治疗效果。将泡沫硬化剂超声下介入治疗试用于卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内皮主要由内膜上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞及纤维细胞组成，而泡沫硬化剂分子为亲水聚乙烯氧化链与疏水开链脂肪乙醇结合，通过与细胞膜脂相互作用，达到杀伤细胞的作用，从而使内皮受损，泡沫硬化剂与同等量的液体硬化剂相比，形成泡沫后体积明显增加，能增加与囊壁内皮的接触面积，而当泡沫破裂时力量能增加药物的弥散，泡沫硬化剂也能滞留于体腔内，持久发挥治疗作用。同时该药物具有局部麻醉作用，当药物意外流入腹膜腔也不会引起剧烈腹痛。泡沫硬化剂直接作用于血管内及其他囊性病变中具有较好的治疗效果，而卵巢子宫内膜异位囊肿作为与其病理结构相似的疾病，如用泡沫硬化剂治疗，不失为一种新的尝试。
8结论
卵巢子宫内膜异位囊肿是一种多发生于育龄期妇女的常见疾病，近年来发病率有上升的趋势，目前对该病的治疗主要以开腹和腹腔镜手术为主，无论是开腹还是腹腔镜治疗都存在着创伤、术后易复发、粘连等缺点，特别是开腹手术时容易造成创伤大、新的粘连，而腹腔镜手术时，大部分囊肿不能被完整剥离，有近93%的囊肿剥离时易破裂[20]，这样容易造成新的播散或复发，同时腹腔镜手术不可避免地使用电凝，在剥离卵巢上的异位囊肿时会对残存卵巢组织造成二次损伤，而且还存在可重复性低及治疗费用高等缺点。而超声引导下的介入性药物治疗具有创伤小、效果明显、费用低、可重复性治疗等优点，但亦存在着复发率高的缺点，原因可能是因为当前所使用药物弥散效果不够理想，当遇到多房囊肿时，可能存在药物不能弥散到位的问题。囊性疾病是血供十分丰富的疾病，微血管吸收药物可能达不到足够的血药浓度，导致小部分异位内皮存活；部分囊肿体积在2mm以下，影像学检查受限制而不能发现。研究发现有些囊肿长入位置较深，甚至有些异位囊肿长入肌层中，有时药物根本不能有效到达病灶，而导致复发率高。如能寻找一种疗效肯定、毒副作用低、渗透性效果好、在囊肿内血药浓度高的药物，在超声介入配合下，直接作用于卵巢子宫内膜异位囊肿进行治疗，那将会对该类疾病的治疗起到事半功倍的效果。
