近年来，非拔牙矫治越来越受到正畸医生的重视，其中扩大牙弓是非拔牙矫治的重要方法之一。长期以来，早期扩弓主要用于上颌，而下颌扩弓则应用较少，不同于上颌扩展腭中缝，下颌正中联合的软骨在出生后1～1.5岁就与骨组织融合成一体[1]，至青春发育期已无法像腭中缝一样水平向展开，而且由于舌体的阻碍，下颌难以提供类似上腭结构利用后牙的相互支抗的固位条件，这些都限制了下颌扩弓技术的推广，所以在临床中我们常常根据下颌牙弓的拥挤度来决定该患者是否需要拔牙矫治。在相当长的一段时间内，临床上常用的下颌非手术扩弓装置，主要为Bihelix、Schwarz、Crozat等下颌活动扩弓器，但活动扩弓器固位条件要求相对较高，有异物感且扩弓加力必须依赖临床医生，此外扩弓的疗效与患者的佩戴合作程度直接相关，这些缺点都不同程度影响了下颌扩弓的临床效果。在临床应用时我们发现传统固定式螺旋扩弓器相比较其它活动扩弓器有固位好，异物感小，易于清洁，可自行加力等优点，但也存在一些缺点，所以我们对其进行了改良，经过十余年的实践取得了良好的效果。
我们对下颌固定式螺旋扩弓器的改良设计要点主要体现在两个方面：①将扩弓器改为一网状支架，使其长臂同时贴在下颌后牙和舌侧牙槽骨上。②简化其原有的固位方式，依靠两侧第一磨牙带环粘结固位。改良下颌固定式螺旋扩弓器有如下优点：①固位好：扩弓器是通过粘结固位，整个支架和带环连接在一起，不容易翘动，扩弓效果更可靠。②易于清洁：相比较于Schwarz矫治器的塑料基托，改良下颌固定式螺旋扩弓器的网状结构更有利于清洁，并且异物感小，有利于减轻软组织的炎症反应。③扩弓效果明显。④方便：患者可在家自行加力，且加力程度可以量化。
◆◆对象与方法◆◆一、改良下颌固定式螺旋扩弓器的制作步骤和临床操作(图1)：
1．试带环并取模将带环转移至模型上。
图1改良下颌固定或扩弓器的设计及其制作步骤
2．将扩弓器长臂和1.2mm粗的不锈钢丝弯制成一网状结构贴在后牙与牙槽骨上，用蜡将其固定在模型上。
3．包埋，焊接并抛光。
4．加力方式：在快速生长发育期的青少年一般一天加力两次，一个星期复查一次，根据患者的耐受程度来调整加力频率，生长发育高峰期已过的患者通常采取慢扩，加力频率为每3～5天加力一次，加力结束以后一般保持3个月以上。
二、研究对象与方法：
使用这种改良式下颌扩弓器对89例患者进行上下颌联合扩弓正畸治疗，其中安氏Ⅰ类42例，安氏Ⅱ例37例，安氏Ⅲ类10例。错问题有：牙齿拥挤、深覆、反牙合深覆盖、牙弓前突等。并对89例患者的下颌牙弓的宽度进行了测量分析。
◆◆结 果◆◆并对89例患者的下颌牙弓的宽度进行的测量分析显示，下颌前磨牙、磨牙宽度都明显增宽，其中前磨牙区宽度变化最大，均有统计学意义详见表1。
表1患者矫治前、矫治后、下牙弓宽度变化(mm，X+s，n＝89)
◆◆典型病例◆◆患者，女，13岁。主诉：牙列不齐，要求矫治。
临床检查：正面观面型左右基本对称，侧面观直面型。口内观，13、23唇侧移位，32、42舌侧移位，12反曲线略陡，上颌拥挤10mm，下颌拥挤6mm，下中线右偏2mm，双侧磨牙基本中性，上颌腭穹窿较深，下颌后牙舌倾，上牙弓卵圆形，下牙弓尖圆形，颊廊明显(图2)。
图2病例1治疗前面牙合及X线片
诊断：安氏Ⅰ类，骨性Ⅰ类。
矫治设计：非拔牙矫正，通过上下颌联合快速扩弓开辟间隙。直丝弓矫治器排齐上下牙列，调整咬合关系，维持较好面型。
治疗过程：戴用Hyrax扩弓器，以一天加力两次的频率快速扩大上下牙弓，同时上下颌入0.英寸(1英寸＝2.54cm)的热激活NiTi圆丝排齐牙齿(图3)。②连续加力21天后继续保持3个月。③拆除扩弓器，上下颌入0.英寸×0.英寸的热激活NiTi方丝进一步维持弓形和排齐整平。④14个月后上下颌入0.英寸×0.英寸的不锈钢方丝精确调整咬合关系，17个月后完成治疗(图4，图5)。完成4年后再来我科复查，上下颌牙弓形态基本保持稳定(图6)。
图3病例1治疗中
图4病例1治疗后面及X线片
图5病例1矫治前后头影测量叠影图(蓝色为矫治前，红色为矫治后)
图6病例1完成4年后面
◆◆讨 论◆◆很多学者一直对下颌扩弓的稳定存有怀疑，他们认为下颌尖牙宽度12岁以后保持稳定，不能被扩大，下颌尖牙区易复发，不保持的话会有50%的复发率[2]，这种复发源于牙弓的扩大打破了舌肌与唇颊肌的平衡，但Shellhart[3]认为牙弓扩大后唇颊肌的力量先增大而后保持之前的水平，唇颊肌能够适应扩大的牙弓，Vargo[4]认为远中移动下颌尖牙有利于减少尖牙区宽度的复发，OGrady[5]认为上下颌联合扩弓较单纯上颌扩弓有利于获得更好的长期稳定性。作者认为可以采取以下方法尽量减少复发：①扩弓时机：在青春发育高峰期来临之前；②过度扩弓2～3mm；③采取上下颌联合扩弓比单纯上颌扩弓更加稳定；④延长治疗时间，让唇颊肌软组织改建适应扩大后的牙弓；⑤严格把握适应证：轻中度拥挤。
我们自年起在临床上开始应用上下颌联合快速扩弓技术，至今已有近百例患者，错题有：牙齿拥挤、深覆反深覆盖、牙弓前突等，均取得了较好的治疗效果。我们的研究数据也证明改良下颌螺旋扩弓器能有效扩大下颌后牙宽度，特别适用于下颌牙弓狭窄的患者。从临床效果来看，我们推测该扩弓器扩大下颌牙弓不仅有牙齿的颊向移动，还有牙槽骨的颊向移动，甚至可能对基骨也产生了影响。这一观点与国外一些学者的观点不谋而合，Maki[6]推测牙齿的移动和牙槽骨的改建可能会对基骨产生影响。Handelman[7]也将上下颌联合扩弓应用于成人，提出了牙槽突扩展的概念。虽然我们确信下颌后牙牙槽骨也有一定的扩展，但目前还需要进一步的研究数据来支持。
长期稳定性上改良下颌螺旋扩弓器也获得了良好的效果，在我们回访的患者中最长的完成时间已有7年，上下颌牙弓基本保持稳定。
作者：赵桂芝郑栋柯杰刘璐刘杨王蕊
单位：医院
来源：中华口腔正畸学杂志,,22(1):20-23.
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