经过4天的考试煎熬,昨天终於考完LMCHKPart3(clinical),虽然成绩要下个月中才公布,但自己感觉要合格几乎是不可能,考part1和part2时的自信完全消失.但我还是想把经历写出来跟大家分享,而且考试里有些问题我至今仍没有头绪,dxy各高手可以给些宝贵意见,以下是我对考试的回忆:Day1儿科是一个longcase加三个shortcaselongcase是模拟问诊,有一位家长,考生在两位考官面前,用20分钟时间向家长问病史,然後回答考官的问题她的小孩5岁8个月大,男孩,2个月大时打疫苗後抽搐.她描述是小孩手握拳,眼睛往上向,持续大约20s,医院.问她有没有诊断结果,她说医生那时怀疑他有tuberoussclerosis(结节硬化病),後来扫瞄了心脏没发现(回去看书後才知道tuberoussclerosis在心脏可能会有rhabdomyoma(横纹肌瘤)).之前有两次相同抽搐经历.既然怀疑是tuberoussclerosis,我顺便问小孩身上有没有色斑,有没有脸上有血管纤维瘤,她都说没.後来小孩有患过尿道炎,脚也有点畸形.问她有没有带孩子看过医生,她说他的尿道炎没吃药好了,脚部问题看了骨科医生,说问题不太严重,我便没追问下去(那时我想那只是一些发育小问题,而且当时整个思路重点放在神经系统疾病上,後来才发现这是个致命的错误).问到发育史,力量(grossmotor),细微控制(finemotor),言语(speech),心理发展(socialdevelopment)都正常,直至15个月大时开始不说话,直至2岁6个月才恢复说话,少与人有眼神接触,停学1年,现在于幼稚园读2年级(k2).不会主动交友,但和同学相处没有问题喂哺史,他以奶粉喂哺,6个月加辅食药物史方面,他有补充vitD,没服其他药物,没药物过敏,但对牛肉过敏.他是母亲的第一胎,足月儿,用产钳助产,无黄胆,没经历新生儿期抢救,没进NICU接种疫苗方面,没有因抽搐而停止其後的接种家庭方面,他与父母和女佣一起住.没兄弟姐妹.没有遗传病史.问完了,考官问:你对这小孩的诊断是什么我:我先考虑神经系统方面问题,例如absenceseizure(失神发作);考官:absenceseizure在两个月大的小孩常见吗?(我知道这是她的提示);我:应该不会(後来看书知道在5yr很少见)考官:小孩抽搐又发烧有什么较重要你要先排除;我:meningitis(脑膜炎),encephalitis(脑炎),我会仔细检他身上有没有出疹.考官:很好,还有呢?我:排除一些了引致抽搐的原因,如脑部肿瘤,慢性疾病,和一些代谢疾病也可引起抽搐,例如galactosemia(半乳糖血症).考官:galactosemia会引起什麽?我:血糖低而导致抽搐.考官:那一个小孩抽搐入院你会第一时间做什么检查呀?我:血糖和电解质如K,Na,Ca,Mg.考官:这些是他两个月大时入院的检查,你可是没在问病史时问到呀.我:对不起;考官:他为什么服用vitD;我:作为预防.考官皱了眉.我那时是这样想,儿童由出生至青少年期建议补充vitDIU/d,这就是为什么他吃这个,後来想起这又是另一致命错误.考官:除了抽搐,家长还有什么担心?我:15个月大时小孩不说话,少与人有eyecontact,出现developmentalregression(发展倒退)现象;考官:会有什么原因;我:autism(自闭症)或asperger病.考官:他後来2岁6个月大时没经治疗又没事了,这两个病像吗?(他又是提示我不是)我:不像,我会怀疑是一些chromosomaldisease(染色体病);考官:那些只会导致发展停止,不会倒退,还会有什么;我:Rett综合症(regression+autism,典型表现).考官:这个是男孩呀;我:对,男孩不该有Rett(其实我答之前是知道Rett只在女孩出现,只是我想不出还有什么病,不想哑口无言,便说这个,好歹让他知道我知道Rett这个病,而不是什么都不懂而又够胆去考试的人).考官:那还有什么病要考虑?我:mucopolysaccharidoses(黏多糖病),例如hurler病,hunter病等.时间到考试後才想到,为什麽不考虑ricket(佝偻病)?!!虽然当时是稍有想过,但觉得有几点不符合,第一,ricket在香港十分少见,第二,小孩两个月时发病,好像早了点,因为一般是小孩6个月後仍只以奶喂哺,而缺乏vitD,第三,小孩6个月时已加辅食,不存在营养问题.但我的思路局限在营养方面,而忽略了可以是vitD转化过程出现问题,hereditaryvitaminDresistantricket(维d依赖性佝偻病),是25(OH)D转变为1,25(OH)2D有障碍,血钙降低,这就解释了为什么抽搐和脚部畸形现象,而他服用的VitD就是治疗这个病的.至於发展倒退,我到现在还没头绪,是ricket导致的?还是其他病?回去查书後知道west综合症和lennox-gastaut综合症可有类似表现.shortcase换了另一对考官1)考官:这是一个2岁小孩,请你检查一下他的心脏我把英国出版的那套查体录像耍出来,看眼,看口,数脉搏,感觉有没有水冲脉,两边脉搏是否一致,摸心尖,感觉有没有heave(抬举感),有没有thrill(震颤),(不用扣心界,好像国外都不扣的)听诊明显听到在LLSB听到在s1和s2之间全收缩期杂音,很响亮,没向其他地方放射.考官:你有什么找到了?我:脉搏正常,没有heave,thrill.在LLSB听到IV/VI级全收缩期杂音.考官:为什么是IV级?我才想起IV级代表有thrill.我:对不起,应该是III级,没thrill.(後来和有考这个case的考生讨论,有人说感到有heave和thrill,是IV级才对)考官:为什么你没查看股动脉?我:我打算先查血压,高才看有没有radiofemoraldelay(桡股搏动不一致),这可看有没有coarctationofaorta(主动脉缩窄)(录像是这样说呀)考官:小孩coarction可以没有radiofemoraldelay,你是要查股动脉的我:对不起;考官:你的诊断是什么?我:VSD;考官:WhatisVSD?我:ventricularseptaldefect(後来有人告诉我,考试时是不可以说简写的)2)考官:这个16岁男孩,请你检查他的四肢神经系统我检查了他的肌张力,肌力,反射,好像右边反射有点低下(其实不一定是低,可能是我技巧不好,引不出而已)考官:你找到了什么?我:右边反射有点低,其余正常;考官:有什么可以导致一边反射低?我一时想不出,犹疑之间,时间到了,next!3)考官:这个刚出生的婴儿,你口头评论他一下这是个两周大的婴儿,放在一个透明箱内(氧气箱?),接触不了,只能看,口唇很蓝,眼有点小,感觉有点像Downsyndrome的.我:小孩有点紫绀,有点dysmorphicfeatures,小的palpaberalfissure(眼睑),upslantingeye(往上的眼角)....考官:还有呢?继续说我无言了,他在箱子里,跟本看不到有没有贯通掌,也感觉不到他的肌张力是不是低.而且他只有两周大,那么小要看出是down真的不易,而且他脸不圆,除了眼小了点我看不到其他像down的身体特徵,我又犹疑了考官:好了,时间到其他考生的longcase:Juvenileidiopathicarthritis(青少年特发性关节炎),Thalassaemia(地中海贫血,alpha和beta型如何分别,脐带血和骨髓移植对捐赠者和接受者分别有什么风险),Rubinstein-Taybi综合症(我只知手部有radialangulation,有智障,其他一既不知,要是我考这个....),Intrauterinemidgutmalrotation(宫内中肠扭转,要做什么治疗,描述一下手术如何做)其他考生的shortcase:Poland综合症,PDA(动脉导管未闭),Turner综合症等等现在我还搞不懂我的longcase是什么?到底是不是维d依赖性佝偻病?还有其他可能吗?还有发展倒退,到底是什么导致?是两个病来的吗?west综合症和lennox-gastaut综合症可能吗?各位dxy高手请赐教第一天考试完毕.
Day2内科是1个longcase加6个shortcaselongcase是向一个病人问诊,加查体,共40分钟.病人是一名45岁女士,主要是因哮喘发作,於5天前入院问了发作经过,加重和缓解因素,用药能否控制等等,还有有没有eczema(湿疹),allergicrhinitis(过敏性鼻炎).因为这两个病很多时是跟哮喘一起,这就是所谓的过敏体质.她的确有这两个病.家族也有过敏体质.用药主要是哮喘药,长期吸烟喝酒.查体方面,先观察,病人明显肥胖,她说是用类固醇后的结果,呼吸急促30/min,吸氧,床旁有一痰樽,内有黄绿色痰,手无杵状指,脚踝有点水肿.其余我省略不说,有意义的是两肺明显听到呼气时的wheeze(哮呜音).考官:告诉我你有什么找到了;我:这是一位45岁的女士,以呼吸困难入院(然後把问诊和查体的结果present一次,我省略不说了)考官:你的诊断是什么?我:急性哮喘发作.然後他问了鉴别,发作诱因等,这些都很简单,就不详细说了.考官:要是Gram+菌感染,会有什么菌常见?我:strep.pneumoniae(肺炎链球菌)考官:Gram-呢?我:H.influenzae.(嗜血流感杆菌)考官:Gram+感染用什么药?我:Augmentin考官:Gram-用什么药?我:4代头孢考官没说话,他又问:那macrolides(大环内脂)可以吗?我:可以用於mycoplasma(支原体)感染.然後考官问了一些关于支气管扩张试验的分析,哮喘严重性的分级,obstructive(阻塞性)/restrictive(限制性)肺病的分别等shortcase1)换了另一对考官:这个病人有咯血,你替他检查一下扣诊正常,胸扩张和气管对称,在前胸听诊也没到有什么异常.我:病人没什么异常考官质疑的口吻:那就是正常病人?考官:你再仔细检查一下他的背部.我再听,果然在左肺底听到一些crepitation(罗音).时间到,next!2)这个病人腹部有点胀,你检查他一下这个病人很瘦,摸到他肝脏明显在肋下3cm左右,脾好像在脐旁边一点,但又不是很确定,因为经验少,之前没摸过脾大的病人.我:这个病人肝大了.(脾有没有大我心里一半一半,於是抱住宁说少勿说错),没有脾大.考官:没有?你再摸一次.我就知道我错了,我再摸:是的脾是大的.考官:有什么会导致肝脾大.我:酒精性肝硬化,自身免疫性肝炎,地中海贫血,骨髓纤维化,疟疾等3)这个病人面部有点改变,你做一下适当的检查谢天谢地,不是看眼底镜,因为这个station有机会用眼底镜替病人检查,说实的,这辈子用眼底镜少於10次,要是考这个,就....这个病人一看他明显是acromegaly(肢体肥大症),我於是看他舌头,手和脚.我:这个病人mandible(下颌骨)大,舌大,手脚大.考官:你怎么知道他手大?(他又是暗示我不对了吧).我:对不起,我要比较一下他以前的手才知道有没有大.考官:还要做什么检查?我一时答不出考官:acromegaly的机制是什么?我:pituitarygland(脑垂体)肿大了.考官:那会有什么表现?我:visualfielddefect(视野障碍).我会做一个视野检查.考官:快速做一个.我做了,没有visualfielddefect.考官:有没有?我:没4)换了另一对考官,一个是大名鼎鼎的L教授,国际肝脏权威,有份写Davidson的,另一个是externalexaminer,来自新加坡的考官.(所谓externalexaminer就是在香港,新加坡,英国,澳洲等地的校内试,毕业试,医生专科考试等互派考官,以示公平).考官:替这个病人检查一下心脏和脉搏先摸脉搏,感觉很弱,而且每3次较强搏动就有3次较弱的,这就是所谓的pulsealternan(交替脉)?但之前没遇过,实在不敢说到心脏,先摸心尖搏动,但怎麽也摸不到,只好假装在平时正常的位置,就是在MCL,5thICS.(後来知道这应该是一个错误).没heave,thrill.听诊了,在aorticarea听到s1和s2之间有一个杂音,加上脉搏弱,那应该是aorticstenosis(主动脉狭窄).我:病人在主动脉区有一个收缩期杂音,(但我居然忘了说脉搏).这个病人有没有心脏扩大?我不假思索:没有考官:在体格检查上怎样分主动脉狭窄的严重程度?我沉默了,以前没想过这个问题.考官:就是看心脏有没有扩大呀,那怎样在体格检查上看心脏有没有扩大?我当时想,国内用的就是扣诊扣心界,可是在外面人家不用这招.考官:摸心尖,心尖在较外侧位置就是心脏扩大了;唉,自己的思维局限了,不懂转弯.之前答的心没扩大,和心尖位置明显是错的5)是一个胸x光和心电图的stationECG一看就是一个前壁心梗,V1-V4STelevation,II,III,aVFSTdepression.有张纸在卓上,上面有几个问题1.Nametwoabnormalities我答:STelevationinV1-V4,reciprocalSTdepressioninII,III,aVF2.Whatisyourdiagnosis?我答:Anteroseptalmyocardialinfarction3.Whatisyouracutemanagement?我答:Aspirin,TGN,HeparinCXR是一个右下肺叶有实变1.Nametheabnormality我答:Rightlowerlobeconsolidation2.Whatorganismitislikelytoberesponsible?我答:Strep.pneumoniae3.Whatisyourtreatment?正想写的时候,时间到.新加坡考官:让他写下去吧(真好人)我赶紧写:Augmentin6)替这个病人做一个四肢神经系统检查先检查肌张力,明显是很崩紧,肌力正常,反射也正常.做完了.考官:你忘了做coordination(协调)测试呀.我:对不起(唉就是指鼻,拍手和kneetoshintest,明明之前练得很熟了，偏偏考试就忘了做)考官：有什么可以导致肌张力增高？ 我：脑血管意外(中风) 考官：但她是双侧都有增高呀.我:那我会考虑parkinson病.考官:parkinson病有什么表现?我:Expressionlessface(无表情脸),smallhandwriting(小写),tremor(震颤),bradykinesia(动作缓慢).考官:那parkinson的病人除了maskface(面具脸)之外脸上还有什么表现?我答不出.考官:那肌张力增高分那几种?我:lead-piperigidity(沿管样),claspknife(折刀样).考官:还有cogwheelrigidity(齿轮样)呀.其他考生的case基本都差不多,就一个longcase听说考了renalfailure(肾衰竭)的分级.其实内科的内容应该是4天考试中相对最容易的,考的都是常见病,不像儿科那样考些怪病.关键就在对那些病的知识有多熟.还有临床经验有多少,像我这样没有做过医生的人会较吃亏.第二天考试完毕Day3妇产科以OSCE形式进行,共10个station,4个是口试/操作,6个是笔试,有些图片,病历,标本等,然後写下答案,每个station9分钟时间我先说笔试,再说口试/操作1)有一幅彩图,是孕妇的肚皮,有一条在肚皮正中纵向的纹,还有下方两则的纹,他们分别叫什么?有一幅彩图,是宫颈,要指出哪里是squamocolumnarjunction(鳞柱交界)有一支木棒,叫ayresspatula,一边是圆的,波浪形,另一边是尖的,问:你会用哪边取宫颈细胞?描述一下你取材的过程若抹片结果是LGIL(低等上皮细胞病变),你会怎样处理2)一妇女做完endometrialbiopsy(内膜活检)後发烧,有那些诊断?还有其他问题,忘了3)产後4-5天发烧,给出4个鉴别诊断如自行退烧,有什么诊断.如不退烧,你会如何处理4)一孕妇诊断为妊娠糖尿病,后附有一张血糖化验单,最後一天的随机血糖是8点多,前几天是5-7左右评论一下她的血糖控制如何我答:Poorlycontrolledandgettingworse!(後来有位考生告诉我应该是控制还可以的,因为诊断为妊娠糖尿病应是RG大於11.1,而且她还只是一天稍高而已)其後她生下一g婴儿,问过程会有什么风险,你会怎样处理以降低风险?这位女士你会安排什么follow-up给她?5)一名28岁女士,未曾生育,放置了IUD(子宫环),有一天突然下腹痛,BP急降,给出4个鉴别诊断你会做哪4样检查?6)一孕妇曾有LSTI(下段横切剖腹产),现在想尝试经阴道产.你对她有什么建议?我答:Notre白癜风中药白癜风诊疗体系
