病例分享
医院
病例一：
患者，女，42岁
主诉：左下腹疼痛半天，晕厥1次。
现病史：该患者既往月经规律，于-10-28因宫内早孕而行人工流产术，手术顺利，并可见明显的绒毛组织。于31日下午突然出现左下腹痛，并在家晕厥1次。
既往史：既往体健，无外伤史，有输血史，否认食物、药物过敏史。年曾行右侧卵巢破裂修补术。
临床相关查体：腹平软，全腹部压痛及反跳痛（＋），移动性浊音（＋）。妇科查体：宫颈光滑，后穹窿饱满，举痛（＋＋）。子宫活动可，压痛（＋），反跳痛（＋）。左侧附件区压痛（＋＋）反跳痛（＋＋），未触及明显包块；右侧附件压痛（＋），反跳痛（－）。
相关辅助检查：血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）49.49mIU/mL（参考范围：正常女性0-10）。
超声提示：子宫略大；宫腔少量积液；双侧附件区未见明显异常。
影像学检查:
CT平扫:
病例二：
患者，女，26岁
主诉：停经44天，下腹部疼痛一天。
现病史：该患者既往月经规律，停经40天，自测尿HCG（＋），一天前出现下腹部疼痛，呈阵发性，可忍受。
既往史：既往体健。否认“肝炎、结核”等传染病史。无外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史。1年前行剖宫产术。
临床相关查体：腹平软，下腹部压痛（＋－），反跳痛（－）。妇科查体：子宫活动可，压痛（＋），反跳痛（－）。双侧附件区未触及明显异常。
相关辅助检查：血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）18.61mIU/mL（参考范围：正常女性0-10）。
超声提示：胚胎发育终止；子宫左后方混合性包块；子宫直肠隐窝积液。
影像学检查：
CT平扫：
您的诊断？
病检结果：
病例一：
病例二：
疾病概述
异位妊娠：是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。俗称宫外孕。根据孕卵着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见。病因·常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道流血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。
病理：输卵管妊娠的变化与结局由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远并不如子宫肌层壁厚和坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：
1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8周以后。受精卵种植在输卵管皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。若形成输卵管完全流产，出血一般不多。若形成输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿或盆腔积血，量多时流入腹腔。
2、输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。由于此处血运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短期内发生大量的腹腔内出血。输卵管妊娠流产或破裂，若出血停止，病情稳定，胚胎死亡可逐渐吸收。但反复出血所形成的盆腔血肿不能及时消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，则形成陈旧性宫外孕。
3、继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排除到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活着，若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。
宫外孕常因临床表现不典型而误诊，对其CT、MRI的影像表现，国内文献报道较少。结合文献总结CT、MRI影像表现并探讨其诊断价值，以提高对本病的认识。
CT征象：CT为宫外孕的诊断提供了新的检查手段，可表现为：盆腔包块：包块的位置多在子宫的侧后方，与子宫临近，其表现与就诊时间及包块内所含成分特别是血液成分的性状改变有关，可分为囊性、囊实性和不均匀软组织密度包块。胚泡形成初期多表现为薄壁规整的囊性，一般大小多在2cm以下。囊实性多发生停经50天后，大小为2-4cm，表现为在囊泡的一边有新月形增厚或壁结节，代表胚盘组织。不均匀软组织密度包块出现时间更晚，常在停经3个月左右，包块内囊性部分少或无。异位妊娠在此阶段常因供血不足而终止妊娠。异位妊娠破裂出血时包块常较大，平扫包块内高密度出血灶时其特征性表现，增强扫描囊壁或包块的实性部分多数有不均匀明显增强，而高密度血块无强化。盆腔积液或积血：是异位妊娠破裂出血的征象。液体多聚集在子宫直肠窝内，多呈高密度影，亦可随出血后时间长短呈低密度或高低混合密度。子宫稍增大或正常。增大的子宫体积比正常宫内妊娠要小。
MRI表现：宫外孕的MRI征象亦与就诊时间和病灶内出血时间的长短密切相关，常表现为囊实性混杂信号病灶，病灶内或盆腔亚急性或陈旧性出血在CT上表现为等或低密度，无特征性，而在MRI上特征性表现为T1、T2高信号，较CT敏感；CT与MRI双重检查可作为宫外孕诊断的影像学互补，可提高宫外孕的诊断性。
鉴别诊断：
1、早期妊娠先兆流产。先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。
2、卵巢黄体破裂出血。黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β-HCG进行诊断。
3、卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B超即可明确诊断。
4、卵巢巧克力囊肿破裂出血。患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。
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