摘要：
徐女士怀上二宝有两个多月了，除了有过一次少量阴道褐色分泌物，没有任何身体不适，可是复查阴超时却发现剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，同时还发现右侧卵巢有一个囊肿。
什么是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠？
顾名思义，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CesareanScarPregnancy,CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期（不超过12周）。CSP的发生率为1∶-1∶，占有剖宫产史妇女的1.15%，它的危害有人流大出血、子宫破裂，甚至导致死亡。更危险的是，CSP早孕期往往没有特异性的表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等，所以如果没有早期发现，有危及生命的可能。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠可分为三型：
简而言之，I型CSP累及子宫肌层的深度最浅，相对更“安全”，III型累及子宫肌层的深度最深，更危险，发生破裂及大出血的风险更高。
那么如果发现了CSP要怎么治疗呢？
根据患者年龄、病情、影像学检查、血β-hCG水平以及对生育的要求等，可以选择药物治疗、手术治疗或药物和手术联合治疗。由于药物治疗有致畸作用，需严格避孕一年后再次妊娠、在治疗过程中随时有大出血需急诊手术可能、并且治疗周期长，需严密监测，有一定的失败率，所以单纯药物保守治疗不作为首选方案。
那么手术的方案有哪些呢？
1.清宫手术：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等，可以通过自然通道清除病灶，术后恢复更快，手术时间相对更短，费用较低，但对手术者的手术水平要求较高，有病灶残留的或需二次手术的风险，且不能修复薄弱的子宫肌层；
2.妊娠物清除术+子宫瘢痕修补术，可选择经腹、腹腔镜（或联合宫腔镜）或是阴道途径手术，在清除妊娠物的同时，可以修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构，但手术更为复杂，术后恢复时间相对更长，手术时间更长，费用更高；
3.子宫切除术：在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。
经二院妇科团队讨论，为徐女士进行了宫腔镜检查+经阴道子宫下段剖宫产瘢痕妊娠病灶清除+子宫瘢痕憩室修补术，同时实施了经阴道单孔腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术。“这不仅解决了徐女士剖宫产瘢痕妊娠的问题，同时解决了卵巢囊肿的困扰，术后病理证实徐女士是剖宫产瘢痕妊娠，卵巢囊肿为良性肿瘤。”阳湖院区妇科主任陈继明表示。
哪些情况可以选择经阴道手术呢？
Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。对于妊娠周数超过10周或包块直径6cm者则不宜选择经阴道手术。为了预防大出血的发生，可以预防性的进行子宫动脉栓塞或术中先行子宫动脉临时结扎术。
陈继明提醒广大妈妈和准妈妈们：做好产前检查，健康饮食、合理运动，避免巨大儿等情况，尽量阴道分娩；剖宫产后的妇女应做好避孕措施，避孕半年以上，防止意外妊娠；有剖宫产史的高危孕妇，在妊娠早期进行阴道彩色超声检查，确定胚胎附着部位，早发现、早治疗。对于病情合适的患者，可以选择经阴道手术治疗，避免腹壁再次切开，减少腹部瘢痕的形成。
文字：曹颖
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