加拿大妇产科医师协会仍推荐按照年WHO的分类方法，根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：
?不伴有不典型的子宫内膜增生（endometrialhyperplasiawithoutatypia，EH）；
?子宫内膜不典型增生（atypicalhyperplasia，AH）或子宫内膜上皮内瘤变(endometrialintraepithelialneoplasia，EIN)。
AH/EIN被认为是I型子宫内膜癌的癌前病变，实际上，有高达60%的EIN患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌，而不伴有不典型的子宫内膜增生仅1%-3%会进展为子宫内膜癌。子宫内膜增生有哪些危险因素？1.月经异常因素：高龄或已绝经、不孕不育、初潮早或绝经晚、无排卵、围绝经期和/或多囊卵巢综合征。2.医源性因素：无孕激素拮抗的雌激素使用史或他莫西芬长期治疗患者。3.合并症：包括肥胖、糖尿病、高血压病或林奇综合症等。子宫内膜增生有哪些常见的症状和体征？症状：绝经前女性出现异常子宫出血（与正常月经的周期频率、持续时间、月经量任意一项不符合）、经间期出血以及绝经后女性出现阴道出血均应警惕子宫内膜增生的可能。
在一项关于绝经前女性的系统性回顾显示，与严重经期出血（heavymenstrualbleeding，HMB）相比，有月经间期出血的患者患子宫内膜癌的风险更高（0.52%vs0.11%）。
体征：子宫内膜增生患者多数没有相关的阳性体征，或仅表现为体重指数(BMI)升高。合并多囊卵巢综合征的患者可能有多毛、痤疮等高雄激素相关体征。子宫内膜增生如何诊断？所有患者应常规进行子宫双合诊，必要时行子宫内膜细胞学检查或子宫内膜活检。
目前子宫内膜活检的方法包括：Pipelle、Explora、Accurette和Novak。
对于有异常子宫出血的患者行子宫内膜取样的指征包括：?年龄≥0岁
?药物治疗无效
?绝经后阴道出血
对于年龄＜0岁的患者，也应根据危险因素决定是否进行子宫内膜取样。
其中，肥胖是绝经前异常子宫出血的女性出现子宫内膜增生或子宫内膜癌的一个重要危险因素。研究表明，BMI≥30kg/m2的女性发展为子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌的可能是BMI正常女性的倍（95%CI：1.36-11.7）。
对于内膜活检阴性但临床高度可疑子宫内膜增生或子宫内膜癌、子宫内膜取样中取材不满意、持续性阴道流血、宫颈狭窄或过度疼痛/焦虑的患者，应选择其他的诊断方法，宫腔镜下内膜组织病理检查应作为首选。不伴不典型的子宫内膜增生（EH）如何治疗？EH的治疗方式有三种：观察随访、药物治疗和手术治疗。
1.观察随访：随访时间长达20年的队列研究显示不伴有不典型的子宫内膜增生进展为子宫内膜癌的风险低于5%。在选择观察随访的患者中，有75%至%可以自行缓解。2.药物治疗：保守治疗的药物：可选择孕激素治疗和LNG-IUS，其中LNG-IUS的副作用小，并且缓解率较口服孕激素更高（分别为81%-9%和67%-72%）。
注射醋酸甲羟孕酮可作为LNG-IUS的替代方案，其治疗6个月的缓解率可达92%。
此外，芳香化酶抑制剂也有很好的疗效。近期有RCT研究显示，来曲唑可达到与醋酸甲地孕酮相当的疗效，并且副作用更小，可能适用于绝经前和绝经后的EH患者。EH的药物治疗及剂量见下表。
治疗期间随访：无论选择口服孕激素或LNG-IUS，治疗时间至少应达到6个月才能够获得子宫内膜增生的组织学缓解。
用药期间，建议每3-6个月行子宫内膜取样评估治疗效果。药物治疗6个月无组织学缓解的患者，可根据个体情况决定是否继续。
对于药物治疗12个月仍未达组织学缓解的患者，应考虑改用其他方案。对于孕激素治疗和BMI≥35kg/m2的患者，由于复发风险更高，应该延长随访期限。
3.手术治疗：方式为全子宫切除术，绝经后建议切除双侧附件。由于双侧卵巢切除术后，尤其是5岁以下患者全因死亡风险增加，绝经前女性应考虑保留卵巢，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。存在以下情况时可考虑手术治疗：?患者没有保留生育意愿
?随访过程中进展为子宫内膜不典型增生或癌
?治疗12个月内膜无逆转
?完成孕激素规范治疗后复发
?持续的异常子宫出血
?药物治疗有禁忌，拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗
?属于子宫内膜癌的高危人群
AH/EIN如何治疗？有高达60%的EIN患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌。因此，如果患者没有生育要求，全子宫切除术是治疗的首选。
AH/EIN的治疗方式包括：手术治疗和药物治疗/保留生育功能治疗。
1.药物治疗/保留生育功能治疗：适用于希望保留生育和不适于手术的患者。治疗前应充分告知治疗的风险：合并子宫内膜癌、超过I期的子宫内膜癌（2%）、合并同时性的卵巢癌（%）和死亡（0.5%）。药物治疗的目标：对于希望保留生育的患者，药物治疗应达到完全缓解，将内膜逆转为正常并恢复功能，预防疾病进展；对于无法进行手术的体弱患者，应保持疾病稳定，阻止其进展为癌。保守治疗的药物：包括孕激素(口服或局部)，芳香化酶抑制剂或LNG-IUS等，具体用药和剂量见表1。二甲双胍有助于改善疗效，即使是没有合并代谢综合征的患者。通常情况下，6个月内应达到缓解，文献报道的缓解率为55-92%，复发率为3-55%。治疗期间随访：3个月进行一次子宫内膜活检，直到连续两次内膜活检阴性。治疗结束后两年内复发的风险最高，建议每6个月进行一次内膜活检，直至危险因素去除或行子宫切除后。完成生育的患者，建议全子宫+双附件切除术。由于保留生育功能的EIN患者疾病缓解后仍有复发和不孕的可能，因此建议至生殖医学专家处咨询。保留生育的措施包括：卵子或胚胎冷冻（子宫和双附件切除前）、辅助生殖技术、子宫切除后代孕（术中保留卵巢，国内仍不合法）。值得提出的是，人工助孕治疗并不增加EIN的复发率。EIN保守治疗后的活产率仅为7-26%，不过妊娠患者的复发率较低。2.手术治疗：保留生育功能的AH/EIN患者，存在以下情况时可考虑手术治疗：?随访过程中进展为癌
?治疗12个月内膜无逆转
?完成孕激素规范治疗后复发
?持续的异常子宫出血
?拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗
无论是绝经前还是绝经后患者，均建议行全子宫+双侧附件切除术，首选腹腔镜。
不推荐次全子宫切除术及子宫粉碎术，术中不建议行冰冻病理和常规淋巴结切除。绝经前女性良性子宫切除术中同时行双侧附件切除的死亡率和其他疾病的患病风险仍有待充分的探讨，并做个体化的治疗和权衡。
子宫内膜息肉合并子宫内膜增生应如何治疗？约52%的患者同时存在子宫内膜息肉以及背景内膜的子宫内膜增生。一项包含10项回顾性研究的系统回顾显示，子宫内膜息肉伴不典型增生患者有5.6%合并有子宫内膜癌。对子宫内膜息肉合并子宫内膜增生的患者，应行子宫内膜活检，以获得背景内膜的组织学信息，之后根据内膜增生的组织学分类进行具体的管理。九点总结①子宫内膜增生主要危险因素为长期无拮抗的雌激素刺激。对于年龄≥0岁或BMI≥30kg/m2，且有经间期出血或绝经后出血女性患子宫内膜增生的风险增加，建议行子宫内膜取样（推荐强度：中等）。②大多数不伴有不典型的子宫内膜增生可通过药物治疗缓解，全子宫切除术并非一线治疗，仅适用于某些特定情况（推荐强度：中等）。③子宫内膜增生的手术治疗应首选腹腔镜下全子宫切除术，与开腹手术相比，可减少围手术期的发病率和死亡率（推荐强度：强）。④对于不伴有不典型的子宫内膜增生的手术方式，绝经后建议切除全子宫和双侧附件。绝经前女性良性子宫切除术中同时行双侧附件切除的死亡率和其他疾病的患病风险仍有待充分的探讨，并做个体化的治疗和权衡（推荐强度：中等）。⑤由于有潜在合并或进展为子宫内膜癌的风险，子宫内膜不典型增生首选全子宫+双侧附件切除，绝经前女性可酌情保留卵巢（推荐强度：弱）。⑥没有证据支持子宫内膜增生患者术中常规行冰冻病理（推荐强度：弱）。⑦没有证据支持子宫内膜增生患者术中常规行淋巴结切除（推荐强度：中等）。⑧没有足够证据支持子宫内膜不伴有不典型增生患者将子宫内膜切除术作为一线手术治疗方式（推荐强度：弱）。⑨对子宫内膜息肉合并子宫内膜增生的患者，应根据内膜增生的组织学分类进行相应的治疗（推荐强度：弱）。十条推荐?推荐按照年WHO的分类方法对子宫内膜增生进行分类（强烈推荐，低级证据）。对于怀疑子宫内膜癌的患者，应使用Pipelle装置行子宫内膜组织取样作为诊断第一步（强烈推荐，高级证据）。?通过初始观察或药物治疗后仍然反复出现异常子宫出血的患者，推荐重新行子宫内膜活检评估（强烈推荐，高级证据）。?对子宫内膜增生的患者，治疗期间应对相关危险因素进行充分的评估和宣教，并积极去除导致其内膜增生的危险因素（强烈推荐，高级证据）。?不伴不典型的子宫内膜增生患者可以观察随访。若观察期间未达自行缓解或有异常子宫出血，可考虑药物治疗（较弱推荐，低级证据）。?由于副作用和疗效的优势，并且内膜缓解后可放置5年，LNG-IUS推荐作为不伴不典型子宫内膜增生患者的一线治疗（强烈推荐，中级证据）。?对于希望保留生育功能的子宫内膜增生患者，口服或静脉注射低剂量孕激素也是一种很好的替代治疗方法。推荐低剂量孕激素治疗至少6个月，评估可以在不停药的情况下或者停药3周后进行（强烈推荐，低级证据）。?不伴不典型的子宫内膜增生患者的手术指征包括：患者没有保留生育意愿；随访过程中进展为子宫内膜不典型增生或癌；治疗12个月内膜无逆转；完成孕激素规范治疗后复发；持续的异常子宫出血；拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗（强烈推荐，高级证据）。?不伴不典型的子宫内膜增生患者，推荐手术方式为全子宫和双侧输卵管切除，绝经后建议双侧卵巢切除（强烈推荐，中级证据）。?无论是否绝经，子宫内膜不典型增生患者的手术方式均推荐全子宫和双侧附件切除（强烈推荐，中级证据）。对绝经前女性，卵巢保留应个体化（强烈推荐，中级证据）。?应避免对所有子宫内膜增生患者行次全子宫切除术及子宫粉碎术（强烈推荐，低级证据）。编辑：mango投稿及合作：lijing1dxy.cn题图：站酷海洛来源：GuidelineNo.-ClassificationandManagementofEndometrialHyperplasiaAuclair,Marie-HélèneYong,PaulJ.Salvador,ShannonThurston,JackieColgan,Terence(Terry)J.Sebastianelli,Alexandraetal.JournalofObstetricsandGynaecologyCanada,Volume1,Issue12预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
