《NeurologyIndia.》杂志年5-6月刊载[May-Jun;68(Supplement):S72-S78.]印度泰米尔纳德邦的DevadossHospital的MuthukumarN撰写的综述《垂体卒中：综合性回顾PituitaryApoplexy:AComprehensiveReview.》(doi:10./-..)。垂体卒中(PA)是一种罕见的，通常威胁视力和偶尔危及生命的疾病。垂体腺瘤大型研究系列中垂体卒中的确切发病率是多变的；但在大腺瘤和无功能腺瘤中较为常见，而在微腺瘤中却鲜有报道。有几个众所周知的诱发垂体卒中的因素，包括抗凝剂的使用、手术、头部创伤、怀孕等。典型的临床表现为普遍存在的头痛，伴有或不伴有以下症状:视觉障碍、眼外肌麻痹、感觉改变（alteredsensorium）。磁共振成像是选择的成像方式。大多数患者在发病时都有激素和/或电解质紊乱，需要迅速纠正。对于这种情况的处理，建议采用保守治疗和外科治疗方式。然而，基于文献中已有的证据，对每个垂体卒中患者的治疗应个体化。如果选择保守治疗，密切的临床监测是必要的，以早期发现恶化。手术一般通过经蝶窦入路进行。大部分患者的视觉功能和眼外肌麻痹恢复良好。文献中有一些证据表明，必要时应尽早进行手术干预，因为它与更好的视力结果相关。大多数患者会有残留的激素缺乏，这将需要长期的激素替代治疗。有肿瘤残留的患者，尤其是有较大肿瘤残留的患者，垂体卒中复发的风险虽小但显著。垂体卒中后肿瘤复发的风险也很小，因此所有患者都应定期进行成像监测，以发现肿瘤可能的复发。近年来，垂体卒中的死亡率明显下降。高度的怀疑指数和迅速的多学科管理往往会带来整体良好的结果。垂体卒中(PA)是一种因梗塞和/或出血导致鞍内容物迅速扩张的临床综合征。垂体卒中（PA）经常被误解和误诊。这个术语通常用于典型的临床综合征，大约25%的垂体腺瘤病例中，可能有梗死/出血的放射影像学或组织病理学证据。典型的综合征通常发生在已存在的、未被识别的垂体瘤中，即使在观察/治疗已知肿瘤的患者中也可能发生。亚临床垂体卒中（PA）是指那些在影像学、术中或组织病理学上发现有出血和/或梗死，但没有典型临床表现的患者。然而，在本章中，垂体卒中是指经典的、临床诊断的垂体卒中。垂体卒中（PA）在一般人群中的确切发病率可能被低估，因为许多病例仍处于亚临床状态。文献报道的发病率在4%到20%之间。这种广泛的差异通常是由于不同研究中对垂体卒中的定义，以及由于研究人群在性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤类型，即功能性与无功能性等方面的差异。在英国一项基于人群的研究中，发现在7.9%的垂体腺瘤患者中有出现垂体卒中。在最近报道的最大的一项研究中，Zhu等人发现他们的例垂体腺瘤患者中垂体卒中的发病率为4.8%。一般来说，许多研究报道垂体卒中的发病率以男性为主。在绝大多数患者(约80%)中，垂体卒中是垂体腺瘤的首发表现。在已知的垂体腺瘤患者中，垂体卒中A的发生率在3%-25%之间。有研究发现在垂体卒中中没有性别偏好，而其他的研究发现有明显的男性优势。垂体卒中可发生于所有类型的垂体腺瘤中。然而，统计学上，垂体卒中在大腺瘤和无功能腺瘤中更为常见，其次是泌乳素瘤。Zhu等研究了例垂体腺瘤患者，其中97例出现垂体卒中，发现在大腺瘤中的垂体卒中的发生率是微腺瘤的10倍。Moller-Goede等研究了例垂体腺瘤患者，其中42例患有垂体卒中，临床无功能垂体腺瘤(NFPAs)中垂体卒中的发病率是分泌性腺瘤的3倍。无功能垂体腺瘤（NFPA）患者中垂体腺瘤的发病率较高的确切原因尚不清楚。据推测，由于其无分泌性质，这些肿瘤在晚期才出现症状，因此在诊断时体积更大，因此更容易发生梗死/出血。虽然卒中在垂体腺瘤中很常见，但它可能是其他鞍区病变如Rathke裂囊肿的表现特征。在Jho等人的大型单中心研究系列中，10%的卒中发作发生在非垂体性病变，包括Rathke裂囊肿。在另一项单中心的研究中，4.5%的卒中患者有Rathke裂囊肿的组织病理学证据。关于垂体卒中的诱发因素的作用已经报道很多。垂体卒中是与各种诱发因素包括头部外伤，手术，妊娠，药物,如抗凝、内分泌系统测试等病变状态有关的。在最近的一项单中心研究中,35%的患者有诱发因素。这些因素对垂体卒中的诱发机制是多变的，正如假设的那样。例如，在接受手术的患者中，低血压会减少对已经受损的肿瘤的血供，或者“手术应激”会刺激垂体腺分泌更多的皮质类固醇，从而诱发卒中。脑外伤、腰椎穿刺、脊髓麻醉等情况下，血压或颅内压的变化均可引起垂体卒中，而血压或颅内压的变化均可引起垂体卒中。使用GnRh或TRH刺激垂体或使用GnRh类似物治疗前列腺癌或子宫内膜异位症，可引起垂体大小的急性增加。患者如果使用抗凝剂，以及如登革热情况下对血小板减少症易感的患者，也会因为他们增加出血的倾向而发展出现垂体卒中。研究表明，使用抗凝剂的患者发生垂体卒中的风险是三倍多。近年来，关于妊娠期的垂体卒中的报道越来越多。众所周知，妊娠期垂体在解剖和生理上的变化，包括垂体体积的增加，血供的增加和激素活性的增强，都有可能触发垂体卒中。Biousse等研究表明，当存在共存因素（co-existingfactors）时，由于存在混杂因素（theconfoundingfactors），更有可能导致垂体卒中被误诊。例如，妊娠期垂体卒中很可能被误认为是先兆子痫（pre-eclampsia）。海绵窦侵袭也被认为是垂体卒中的危险因素。这可能是因为海绵窦侵袭在大腺瘤中更为常见，因此两者可能是相互关联的。有诱发因素的患者的临床表现和结果是否不同?Biousse等研究了30例垂体卒中患者，发现30%的患者存在可考虑为诱发的相关条件。除了有诱发因素的患者精神状态改变（alteredmentalstatus）的发生率略高外，临床表现在有诱发因素和没有诱发因素的两组之间没有差异。然而，在他们的系列研究中，有相关情况的患者的视觉结果要比无相关情况的患者差。他们还指出，尽管有典型的临床表现，但相关情况的存在会混淆（confound）垂体卒中的识别和治疗。垂体卒中常被归因于以下因素:肿瘤生长迅速，超出其血供（outgrowitsbloodsupply）导致缺血梗死，或在鞍隔的凹口压迫（againstthediaphragmaticnotch）垂体上动脉，肿瘤血管固有的脆性（inherentfragility）等。然而，即使是小腺瘤也可能有出血的迹象。Mohr估计垂体腺瘤无症状出血的发生率为9.9%，而有临床表现的出血的发生率为0.6%。Onesti描述了5例垂体腺瘤的广泛出血，但临床上没有表现。然而，由于小腺瘤也有出血的迹象，而垂体卒中科在没有诱发因素的情况下发生，这就提出了一个问题:是否内在的肿瘤因素导致发生垂体卒中?Oldfield等人的一项研究回答了这个问题。Oldfield和Merrill证明与正常腺体腺相比，垂体腺瘤代谢需求高，血管生成受限，血管密度降低。此外，他们还发现垂体腺瘤细胞在没有降低的葡萄糖浓度下不能存活。Oldfield和Merrill研究表明，与正常脑组织相比，垂体腺瘤中血管内皮生长因子(VEGFs)的表达非常少或可以忽略，这解释了垂体腺瘤的血管供应减少的原因。此外，一些研究表明垂体腺瘤与正常垂体相比，血管密度降低。这些肿瘤的代谢活动增加已经被一些作者证实。这些研究表明，与正常垂体相比，微腺瘤和大腺瘤以及功能性和无功能性垂体腺瘤的代谢活动都增加了。此外，垂体大腺瘤患者也有记录到鞍内压力升高。鞍内压力的升高可使垂体腺瘤本已缺乏的血管分布恶化（aggravatethealreadytenuousvascularity）。因此，代谢需求增加，血管供应减少，以及鞍内压力增加的结合，可能在垂体卒中的发病机制中发挥重要作用。Oldfield和Merrill提出，肿瘤的这些内源性特性在高代谢需求和肿瘤边缘灌注之间产生一种微弱的平衡，因此任何因素改变了组织边缘灌注和代谢需求增加之间的脆弱的（tenuousbalance）平衡，肿瘤就容易发生缺血和梗死。然而，Oldfield和Merrill提出的假设中有一个警告（caveat）。这一假设只适用于缺血性、凝固性坏死的患者，而不适用更常见的出血类型。因此，很有必要进一步研究垂体卒中发生的原因。可能有不止一种机制参与了垂体卒中的发生。典型的垂体卒中的临床表现包括急性发作的头痛并伴有视觉障碍。然而，在一般的临床实践中，垂体卒中可表现出不同的症状，从仅出现头痛到失明、昏迷，甚至死亡。作为文献中报道的最多的垂体卒中研究系列之一，Zhu等人注意到以下症状按频率降序出现:头痛(86%)、视力障碍(62%)、呕吐(40%)、眼外肌麻痹(25%)。除了视觉障碍外，垂体卒中患者其他三种症状的发生率均高于无垂体卒中的患者。头痛通常是由于垂体出血性梗死引起的鞍内压力的迅速增加。据报道，90%的垂体卒中患者有视力衰退。它是由于快速扩张的肿块对视交叉的压迫，可以从不同程度的视野缺损到完全失明。在Semple等报道的大型系列研究的患者中，有视力受损的占56%，有视野缺损的占34%，失明的占10%。眼外神经麻痹是常见的，因为这些肿瘤扩展到海绵窦，其发病率从25%到39%不等。垂体卒中也可导致脑部缺血梗死，这是由于血液延伸到基底池（extensionofthebloodintothebasalcisterns）或扩大的和出血性肿块直接压迫血管而引起的血管痉挛。有感觉改变（Alteredsensorium）的患者可达22%。然而，存在相关情况可以混淆诊断，经常导致诊断的延迟。最近，Giritharan等人提出了一种临床分级系统，称为垂体卒中评分(PAS)。垂体卒中评分（PAS）范围从0到10，包括以下参数:意识水平、视力、视野和眼外肌麻痹。在他们的研究系列中，他们发现得分较低的患者可以被保守管理，而得分较高的患者则需要手术干预。但是，垂体卒中评分（PAS）的作者自己承认垂体卒中评分（PAS）的局限性，并建议垂体卒中评分（PAS）不应作为唯一的管理指导制度（thesoleguidingsystemformanagement）。例如，在垂体卒中评分（PAS）中，视觉症状从0到2分;1分是单眼视觉障碍，2分是双眼视觉障碍。然而，即使单眼视觉障碍得分为1，其视觉障碍的范围也可能从6/12到单眼完全失明。由于两者的得分均为1，因此必须理解垂体卒中评分（PAS）在实际应用方面存在局限性。Jho等人最近提出了另一种分级系统，将患者分为5级:1级:患者无症状，具有典型的垂体卒中(亚临床)影像学表现;2级:患者有内分泌病变，伴有恰当的MRI表现，无其他临床症状；3级:患者有头痛；4级:患者有眼肌麻痹；5级:患者有视觉障碍或感觉改变。在以前的分级系统中，分级高的病人比分级低的病人有接受手术治疗的趋势。然而,这个评分系统也有潜在的误区(pitfalls),因为它包括亚临床垂体卒中(1级),在Joe等的评分系统中的2级，临床上并不常见只有内分泌病变的患者被诊断有垂体卒中,在Joe等的研究系列本身，证明这两个组的患者数目非常少。发病时的内分泌状况鉴于这种情况的紧急性质，有时不可能在干预前进行完整的内分泌评估。然而，一项研究表明，出现垂体卒中的患者中有70%是有垂体功能低下的，16%是垂体功能正常的（eupititaric），其余患者的状态无法评估。MRI是垂体卒中患者选择的成像方式[图1]和[图2]。对于有禁忌证或不能做MRI的患者，可以做专用的垂体CT扫描。MRI检测确认肿瘤内有出血性/缺血性成分的鞍区肿块。在第一周(通常称为“急性期”)，病灶T1加权序列为等信号或轻度低信号，T2加权序列为低信号。在亚急性期(7天到21天)，由于存在高铁血红蛋白，病灶在T1和T2图像上都表现为低信号。周围边缘可能出现钆剂增强，这通常被称为“”垂体环征（pituitaryringsign）”，虽然它对于垂体卒中并无特异性。在慢性期(21天)，由于存在含铁血黄素和铁蛋白，病变在T1和T2上表现低信号。Arita等人首次发现，垂体卒中患者的蝶窦黏膜增厚，尤其是在蝶鞍下方。这只在急性期出现，是由于蝶窦黏膜上皮层肿胀所致。值得注意的是，增厚并不表示感染性鼻窦炎，也不是经蝶窦手术的禁忌证。在亚急性期的T1图像上，液体碎片的水平（Fluid-debrislevels）上层是高信号的，下层是低信号的，这在垂体卒中中很常见。然而，重要的是要记住，在影像学上垂体卒中没有病理特异性的征象（pathognomonicsign）。图1:(a和b)冠状位(a)和矢状位(b)对比增强图像，一例43岁男性，突然出现严重头痛和右侧动眼神经麻痹，显示垂体腺瘤坏死并向右侧海绵窦扩展。图2:(a、b)图1所示同一患者术后10个月增强图像，无肿瘤残留证据。在10年的随访中，没有影像学证据显示肿瘤复发，患者需要接受皮质醇和甲状腺素替代治疗。在文献中没有关于垂体卒中的理想化管理的共识。一般情况下，选择头痛症状轻微或无视觉症状，无感觉改变或有严重合并症的患者进行保守治疗，而选择有明显视觉症状，感觉改变，神经系统状况迅速恶化的患者进行手术治疗。尽管有多项研究表明保守治疗和手术治疗的优缺点，但文献中并没有明确的共识，因为现有证据是基于回顾性的、通常是小的病例系列，临床表现不同；临床情况较差的患者接受手术治疗，而保持良好的患者则选择保守治疗，因此在这些研究中存在固有的选择性偏倚。保守性治疗通常包括开始支持性措施，包括以糖皮质激素形式的激素替代治疗、电解质治疗、密切监测视觉症状。如果选择保守治疗，必须对患者进行密切的临床监测，观察其临床恶化情况。手术治疗包括在稳定病人的一般情况后经蝶窦切除病变。有几项研究表明，保守治疗和手术治疗在疗效上存在差异。正如下面讨论中指出的，其中许多研究表明，手术治疗优于保守治疗。内分泌的结果大多数垂体卒中患者最终会出现激素缺乏，特别是垂体前叶激素缺乏。单中心研究发现，84%的患者有垂体前叶激素缺乏，其频率由高到低依次为:生长激素、糖皮质激素、甲状腺素和促性腺激素。尽管保守治疗的患者
临床表现不太严重，但在某些研究中，保守治疗组和手术组的内分泌结果并没有显著差异。在另一项大型的单中心研究中，大约三分之二的患者发现垂体前叶激素缺乏，而23%的患者需要去氨加压素替代治疗。一些作者已经注意到垂体卒中患者的内分泌结果很差。Zayour等人的研究表明，这种不良结果是由于鞍内压力增加导致垂体前叶细胞坏死。Zayour等人测量了鞍内压力，并将血清泌乳素水平作为垂体前叶坏死的标志。因此，大多数垂体卒中患者需要长期的激素替代治疗，在咨询时应向家属解释。与上述研究相比，Verees等人发现，15例患者中有11例内分泌功能恢复，3天内接受手术的患者内分泌结果较好。他们推测，即使只有10%的腺组织被保存下来，垂体也能分泌足够数量的激素，至少在某些情况下，内分泌障碍是由于垂体受到压迫而不是破坏。Randeva等人也注意到早期手术治疗可以改善内分泌。Chuang等人指出，需要激素替代治疗的接受延迟手术的患者是需要激素替代治疗的接受早期手术患者的3倍。视觉结果大多数患者的视力状况都有显著改善，从部分改善到视觉障碍完全恢复，保守组和手术组之间通常没有差异。Dubuisson等人发现，在他们的24例视觉功能受损的垂体卒中患者中，除2例外，其余均有改善。Woo等人注意到术后3个月视力和视野分别有96%和55%的改善。Bill等发现88%和96%的术前视力障碍患者的视力和视野缺损得到改善。视觉功能已经被注意到甚至在失明的患者中都有改善。在最近的另一项大型研究中，94%的患者在视觉功能方面有显著改善。手术时机是否会影响视力结果?保守治疗组和手术治疗组的视觉结果有差异吗?虽然直观的早期手术可以提供更好的垂体卒中的视觉结果，但文献中关于早期手术干预对视觉结果的影响存在相当大的争议。引起争议的原因之一是不同的报道对“早期手术”的时间范围的定义。在Woo等的系列研究中，在出现症状三天内接受手术的所有病人能完全恢复视力，而三天后手术的病人有83%完全恢复视力,66%接受早期手术的患者和40%延迟接受手术的患者有完全或部分性恢复视野缺损。Bill等人注意到，在症状出现的第一周内进行手术的患者视觉功能完全恢复。Randeva等人指出，所有8天内手术的患者视力完全恢复，而8天后手术的患者视力完全恢复的比例为46%，8天内接受手术的患者视野缺损改善的比例为75%，而8天后接受手术的为23%。Muthukumar等人研究了单侧或双侧失明患者的视力结果，并注意到即使失明患者在7天内接受手术后也能恢复视力。Agrawal和Mahapatra也发现了类似的结果。然而，Giritharan等人发现早期和延迟手术干预在视力结果上没有差异。Giritharan等人也发现保守治疗组和手术治疗组之间的视力结果没有差异，尽管手术组在术前有更严重的视力损害。眼外肌麻痹的结果大多数研究表明手术和保守治疗对眼外肌麻痹的恢复都有很好的效果。Singh等人发现%的眼外肌麻痹患者得到改善。Woo等人发现，外展神经麻痹比其他眼外肌麻痹恢复得更早。Dubuisson等人发现85%的眼外肌麻痹患者病情得到改善。Semple等人发现91%的眼外肌麻痹患者得到改善。Bill等人和Muthukumar等人发现，眼外麻肌痹的改善与手术时机无关，也就是说，即使是接受延迟手术的患者也会有所改善。在Semple等人的系列研究中，91%的眼外肌麻痹患者得到改善;然而，没有提到手术时机对结果的影响。单纯梗死和单纯出血的结果有区别吗?这方面的证据是有争议的。Semple等人注意到，单纯梗死的患者经组织病理学检查，其临床病程较为良性，临床体征较轻，视觉症状发生率较低，眼肌麻痹发生率较低，单独梗死组的视觉和眼外肌麻痹预后较好。有趣的是，在他们的研究中，两组患者的内分泌结果没有差异。与上述研究相反，Ogawa等人最近的一项研究发现，缺血性垂体卒中的病程进展更慢，在视觉、眼外肌麻痹和内分泌方面的预后更差。他们认为这是由于坏死组织的继发性水肿和压迫邻近结构造成的。在Semple等人报告的66例患者中，死亡率为5%。Singh等人最近对87例患者进行研究，发现死亡率为4.5%。Zhu等人最近的一项研究发现，死亡率为1%。在最近的研究中，死亡率的下降可能是由于认识的提高、较低的成像门槛和最近制定的更积极的治疗方案。垂体卒中的复发，虽然罕见，是一个已知的事件，并已有几个作者报道。经保守治疗后，复发性垂体卒中均有良好记录。Hosman等最近研究了76例垂体卒中患者，发现5.6%的手术治疗患者垂体卒中复发。他们发现更大的Knosp分级与更高频率的复发出血有关，这可能是由于海绵窦中未切除的残留肿瘤的发生率更高。他们还发现在海绵窦内有残留肿瘤的患者中，23.5%的患者发生出血复发，这些垂体卒中的复发与眼肌肉麻痹的发生率较高有关，而且经常是永久性的，所有复发性垂体卒中的患者在随访期间都需要激素替代治疗。因此，他们认为海绵窦侵袭和肿瘤残留有较高风险的垂体卒中复发。有趣的是，在他们的垂体卒中系列中，8%的病例发生在初次切除后有肿瘤残留的患者，这表明肿瘤残留是垂体卒中的危险因素之一。直觉上，垂体卒中应导致肿瘤和/或垂体的破坏，而不应与肿瘤复发有关。然而，反过来也是正确的。Acikogz等人报道了一例患者，她有两次垂体卒中的发作，随后发展出现腺瘤，需要手术。Randeva等发现垂体腺瘤患者肿瘤复发率为6%。Sibal等人指出，手术组和保守治疗组的复发率分别为4%和22%，这意味着保守治疗与较高的肿瘤复发风险相关。Pal等人在平均81个月的随访中发现11%的肿瘤有复发风险。鉴于上述证据，英国指南建议垂体卒中术后3-6个月进行MRI随访，5年内每年随访，此后每2年1次。在接受MRI检查的个体中，1.6%的人会发生垂体偶发瘤。在最近例大型的垂体腺瘤患者的系列研究中，偶发瘤发生在4.6%的患者中。Arita等人研究了42例偶发性无功能性腺瘤患者，发现在平均5年的随访中，9.5%的患者出现垂体卒中。在Ishii等对各类垂体偶发瘤的最新研究中，65例垂体偶发瘤，50%为无功能性腺瘤，该研究中垂体卒中的总发病率为7.7%。Ishi等人也认为，偶然发现的无功能性腺瘤患者的垂体卒中发生率高于其他类型的肿瘤。虽然大多数垂体卒发生在大腺瘤，但也有报道称垂体卒中会发生在微腺瘤。Randall和Couldwell报道了3例微腺瘤患者的垂体卒中，他们最初的诊断是错误的。在Zhu等研究的97例垂体卒中患者中，有4.1%发生在微腺瘤中，且男性占明显优势。关于垂体卒中患者的最佳治疗，即保守治疗和手术治疗的争论仍在继续。这方面的争论只能通过在保守的和手术的两个组中进行匹配性的随机对照试验来解决。然而，考虑到对患者的风险和医学法学（medicolegal）问题，这样的随机对照试验在可预见的未来不太可能进行。因此，管理这种情况的医疗专业人员必须采取平衡的观点，但要考虑到患者的总体安全和结果。我们和其他人的研究表明，即使是那些患有单侧或双侧失明的患者，只要早期进行手术干预，也有相当大比例的患者能够恢复视力，特别是在爆发（ictus）发生后的一周内。手术治疗后的结果改善已经被最近Tu等的关于这个主题的文献的一项荟萃分析所证实。此外,前面的讨论中指出,与手术组相比,保守治疗组垂体卒中后的肿瘤复发的发生率是外科手术组的近6倍，且垂体卒中的复发比手术组的更频繁。鉴于上述情况以及最新进展,垂体腺瘤的手术管理所发生的并发症发生率较低,这个作者肯定地认为有视觉损害的病人/额外的眼肌麻痹或那些有感觉改变的应该接受早期手术减压,因为相对于保守治疗，手术已被证明能改善视觉结效果和较小程度上的内分泌的结果。垂体卒中常表现为头痛急性发作，伴或不伴视觉、眼外肌麻痹、或感觉改变。MRI是研究的选择。重要的是要排除存在的垂体腺瘤的诱发因素。大多数垂体腺瘤患者出现垂体功能低下，因此需要紧急激素替代，处理电解质紊乱和相关的合并症情况。根据患者的临床症状和体征的严重程度、患者的一般情况、是否存在合并症等，决定是否进行保守治疗或手术治疗。如果选择保守治疗，密切监测病人是必要的，以确定恶化的临床状况。手术治疗包括经蝶窦切除术。一般来说，大多数患者的视力、视野和眼外肌麻痹都有改善。然而，大多数患者需要长期的激素替代治疗。垂体卒中复发是罕见的，但有可能，特别是，如果有肿瘤残留。垂体卒中后垂体腺瘤的复发也很少见，但仍有可能，因此需要数年的影像监测。[60]，[61]近年来，PA死亡率明显下降。高度的怀疑和及时的多学科管理通常会导致PA患者的良好的整体结果。伽玛刀张南大夫
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