整理：邓姗
单位：医院妇产科
选自：生殖医学杂志，第25卷，第5期（年5月刊）摘要：警惕IVF-ET后宫内外同时妊娠（HP）的发生，及时诊断和处理异位妊娠，可以不影响宫内妊娠的预后。HP合并卵巢过度刺激综合征（OHSS）的情况容易漏诊和误诊，临床上一定要提高警惕。要时刻谨记急诊分诊标准，适时合理地对患者进行诊治。病例1张*，32岁，G4P0，年因左侧输卵管妊娠于外院行开腹左侧输卵管部分切除术，后因输卵管因素继发性不孕7年行IVF-ET。
年11月25日第1次行ET，植入两个胚胎，年12月21日行B超检查发现右侧输卵管异位妊娠，腹腔镜检查证实为右侧输卵管壶腹部妊娠，行右侧输卵管切除术和左侧输卵管根部切断术。
年4月23日第2次行冻融胚胎移植（FET），植入2个复苏后胚胎，推算LMP为年4月3日。4月30日检测血清HCG（+），5月14日B超检查提示宫内未见胎囊，左卵巢上方有0.9cm×0.5cm无回声区，血清β-HCG水平.3U/L，提示异位妊娠可能性大，收入院。
年5月16日因腹痛、阴道出血急诊行腹腔镜探查，术中见左侧宫角处1cm破口有活跃出血，盆腔积血约ml；宫角破口处绒毛组织约1cm，清除妊娠组织物后探查残腔与宫腔相通，予1-0可吸收线“8”字缝合两层并加固一针。
年12月12日再次行FET，植入2枚复苏后胚胎。年1月12日（相当于孕7周）突发下腹痛，伴阴道少量出血。B超检查提示：腹腔积液，宫内妊娠囊2.4cm×2.4cm×1.3cm，右附件区混合回声区7.0cm×4.2cm，右卵管间质部无回声区3.0cm×1.2cm，内见少许絮状低回声，未见明确胎芽及胎心搏动。
当日行腹腔镜探查，术中见右附件直径约5cm血块与右侧升结肠、阑尾粘连成团，分离粘连后见右侧输卵管缺如，宫角部膨隆有破口，内可见部分绒毛，仍有活跃出血，盆腔积血约ml。行右侧宫角妊娠物清除和宫角缝合术，止血满意。
术后即刻与家属沟通，解释因双侧宫角均部分切除并修补，日后存在宫内妊娠流产和子宫破裂的风险。考虑妊娠珍贵，家属要求保留宫内妊娠，术后平顺出院。
孕期平顺，加强产前检查。孕34+5W提前入院待产，B超提示双侧宫角肌层厚度分别为左0.5cm、右0.4cm，年7月31日（孕35+2W）行择期剖宫产终止妊娠，分娩早产女婴，体重g，身长46cm，Apgar评分10分。术中探查右侧宫角肌层菲薄，左侧宫角及输卵管根部瘢痕形成。
病例2患者因“腹胀3周加重伴呼吸困难1天”主诉入院。9月30日行ET（移植2枚胚胎），10月11日测尿HCG(+)。自10月3日起患者自觉腹胀，曾我院就诊，超声提示腹水，考虑为卵巢过度刺激综合征（OHSS），予蛋白粉每日口服持续至今。期间自觉腹胀有好转。
10月31日上午10时，无明显诱因出现腹胀加重伴呼吸困难，并恶心、呕吐数次，呕吐物均为胃内容物，内无咖啡渣样及鲜红色血性物。下午2时在家突发晕厥1次，医院就诊，超声提示宫内早孕（可见心管搏动）、腹腔积液。遂行补液治疗，患者自觉症状稍好转。
此后患者又有2次晕厥，遂来我院就诊。测血压90/46mmHg，心率次/min，急查血常规示血红蛋白60g/L，动态复查后提示血红蛋白48g/L。
B超检查提示：双侧胸腔未见明显积液，腹腔内肝周及脾周可见游离液性暗区，深约3.1cm、4.3cm；宫内可见妊娠囊2.6cm×2.3cm×1.6cm，内可见胎芽，胎芽长0.8cm，未见明显胎心搏动。急诊腹腔穿刺抽出不凝血2ml。腹腔镜证实为左宫角妊娠（破裂型）。行左宫角妊娠清除和修补术，同时负压吸引术清理宫腔内妊娠囊。
病例警示一、警惕IVF-ET后的多部位妊娠，及时诊断和处理异位妊娠（EP），可以不影响宫内妊娠的预后。
自然妊娠的宫内外同时妊娠（HP）发病率极低（最高比率为1:），但ART后的HP发病率明显升高。据美国～年数据统计，ART后HP的发生率为/（约1.52%）。宫角HP在IVF-ET妊娠中，约占1:。
我院生殖中心4例妊娠中，单纯宫外孕57例（1.4%），宫角HP3例（0.1%），这3例宫角HP中，早期的1例行Lap宫角妊娠切除+宫内妊娠清宫术，本文例1就是成功诊治维持妊娠两例中的其中一例。
根据美国针对～年间辅助生育登记病例的回顾性分析，同期例HP与例宫内妊娠相比，HP更容易发生自然流产（RR=2.05，95%CI：1.67-2.51）或接受清宫术（RR=10.28，95%CI：6.76-15.65）。但两组在围产结局（包括早产、低体重儿和活产率等）的比较中无显著性差异。
这一结果的提示意义非常鼓舞人心：尽管针对异位妊娠的治疗对同时合并的宫内妊娠有一定的风险，包括药物、手术和麻醉等，但一旦维持到活产阶段，则与普通宫内妊娠无明显差别。
宫角HP经治疗后，宫内妊娠的总体活产率约60%，与包括输卵管妊娠及其他部位妊娠在内的总体HP的活产率（66.2%）相近。因此，积极诊断和处理HP中的EP而保留宫内妊娠，是完全可行且值得期待的。
宫角HP经早期、积极的药物和手术治疗，可以获得满意的围产结局。文献报道的病例中约3/4接受手术治疗，大多数在孕6～17周期间因急腹症、腹腔内出血行宫角切开和修补术，绝大多数行开腹手术。包括我院的两例，共有6例行腹腔镜下宫角妊娠物清除和修补术，均获得较圆满的分娩结局。
宫角手术的病例最终均以剖宫产分娩，平均孕周36.1周（28～39周）。还有约1/4的病例接受药物治疗，采用氯化钾向宫角妊娠的胎囊或胎心内注射，使用20%氯化钾1～2ml，当胎心消失后抽出囊内液，相当于对宫角妊娠进行减胎术。其中1例还加用了甲氨蝶呤（MTX）（1ml20%KCl与12.5mgMTX混合注射）。
药物治疗宫角妊娠后，成功继续妊娠的宫内孕除1例剖宫产外，均足月阴道分娩（文献中无明确孕周描述）。总体而言，手术或药物治疗的活产率和流产率相当，均约为2:1。
二、当合并OHSS时，宫外孕或宫内合并宫外妊娠更容易被漏诊或误诊。
尽管医学知识、临床经验和生殖技术均不断进步，但对于HP的诊治仍富有挑战性。妊娠的停经、腹痛等症状并不特异，难以鉴别HP、先兆流产或OHSS。超声的术前诊断率为26%～41%。尤其在同时合并OHSS的症状体征时，HP更容易被掩盖而漏诊或误诊。
同时在宫内、宫外看到胎心搏动是HP重要的诊断依据，但十分罕见。而宫内孕的存在往往降低对可能同时存在的宫外孕的警惕性。另外，超声常将HP误诊为黄体囊肿等。
西班牙学者采用比较性文献综述，就～年间HP的发生、诊断和治疗情况与～年间进行比较，结果显示停经9周前的早期诊断率并无明显改善（74%vs.71%）。所以，尽管早期的减胎术更理想且可行，但临床实践中并不能完全实现，部分病例仍需要手术补救治疗。
本文例2就是这样一个实例，前期有典型的OHSS症状和体征，此次再次发生腹胀加重伴呼吸困难、恶心呕吐，很容易产生误导考虑OHSS。而发生晕厥后，可能是超声提示宫内活胎，没有考虑到腹腔内出血而误诊为OHSS的腹腔积液，仍行保守治疗。导致后期反复晕厥，且出现明显的失血性休克体征，才考虑急诊手术，而宫内孕此时也已经无胎心搏动，很遗憾的临床结局。
理论上，此病例有两个节点可能扭转结局：一是在妊娠早期，如能早期超声诊断宫内外同时妊娠，可行药物治疗去除异位妊娠；二是初发晕厥时，及时手术，清除宫角部位妊娠并修补局部肌层，宫内孕或许可有生机。
三、时刻谨记急诊分诊标准。
急诊分级标准是评估急诊患者诊治优先权的一种工具，以二次四级分诊作为基本构架，首次预检初筛分流，二次分诊把关，根据病情和生命体征做认真全面地评估，将患者分为四级：Ⅰ级是濒危患者（红色），Ⅱ及为危重患者（橙色），Ⅲ级是急性病患者（黄色）；Ⅳ级是轻症患者（绿色），对以上患者进行适时合理诊治，确保急诊患者就诊的安全。
腹痛分诊流程如下：
休克体征是妇产科急诊最常见的濒危征象，务必重视、及时救治。
最后，借用法国外科医生HenriMondor（～）的箴言框架，改写一段警句做结语：“当接诊一位IVF-ET妊娠的患者时，要想到多部位妊娠的可能。即使总能想到它，仍会有始料未及的情况发生”。
参考文献略
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